oświadczenie o numerze konta
Transkrypt
oświadczenie o numerze konta
OŚWIADCZENIE O NUMERZE KONTA dotyczące wypłat stypendium Socrates/Erasmus PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI DANE OSOBOWE: WYDZIAŁ PŁ: UCZELNIA ZAGRANICZNA: NAZWISKO: IMIONA: ADRES (ULICA, NR DOMU, NR MIESZKANIA): KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ: DANE BANKOWE: (NIEZBĘDNE DO DOKONANIA PRZELEWU) NAZWA BANKU: ODDZIAŁ / MIEJSCOWOŚĆ: / ADRES PLACÓWKI BANKU: (ULICA, KOD POCZTOWY, MIEJSCOWOŚĆ) PEŁEN NUMER RACHUNKU, NA KTÓRY MA BYĆ REALIZOWANY PRZELEW: __-____-____-____-____-____-____ WALUTA (W KTÓREJ PROWADZONY JEST RACHUNEK): STEMPEL I PODPIS PRACOWNIKA BANKU* * W PRZYPADKU GDY BANK NIE CHCE PODPISAĆ DOKUMENTU, NALEŻY ZAŁĄCZYĆ POTWIERDZENIE OTWARCIA RACHUNKU LUB FRAGMENT UMOWY, NA KTÓRYM WIDNIEJĄ DANE KONTA W CELU ICH POTWIERDZENIA OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na wypłacanie mi stypendium SOCRATES/ERASMUS w ratach w formie przelewów na podane powyżej konto. Niniejszym oświadczam, że posiadam kartę bankową, umożliwiającą mi korzystanie z konta z zagranicy oraz oświadczam, że ustanowiłem Pełnomocnika do mojego konta, który pozostaje w kraju podczas mojego pobytu za granicą. Potwierdzam, że zgadzam się na poniesienie kosztów operacji bankowych (tj. otwarcia konta, wyrobienia karty oraz opłat za korzystanie z konta poza granicami Polski) oraz kosztów związanych z różnymi przelicznikami poszczególnych walut. ……………………………………………… data ……………………………………………… podpis studenta