OŚWIADCZENIE o wysokości dochodów gospodarstwa domowego

Załącznik nr 2
do Zarządzenia Nr 7045/09
Prezydenta Wrocławia
z dnia 30 lipca 2009 r.
Numer sprawy ............................................
Wrocław, dnia ............................................
............................................................
imię i nazwisko
............................................................
ulica, nr domu, nr lokalu
............................................................
kod; miejscowość
............................................................
telefon kontaktowy
OŚWIADCZENIE
o wysokości dochodów gospodarstwa domowego
za okres ............................................................................................................................................
(pełnych trzech kolejnych miesięcy kalendarzowych poprzedzających dzień złoŜenia wniosku o obniŜenie
czynszu)
I. Oświadczam, Ŝe moje gospodarstwo domowe składa się z następujących osób:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Imię i Nazwisko
Data
urodzenia
Data
zameldowania
na pobyt stały
Stosunek
pokrewieństwa
z wnioskodawcą
Potwierdzenie
Biura
Meldunkowego
II. Oświadczam, Ŝe w podanym wyŜej okresie dochody* moje i wymienionych wyŜej kolejno członków mojego
gospodarstwa domowego wyniosły:
Lp.
Miejsce pracy – nauki
Źródła dochodu
Wysokość dochodu
w zł*
**Razem dochody gospodarstwa domowego wynoszą........................................zł
III. Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi..............................................zł,
to jest miesięcznie...............................................zł.
IV. Wysokość uzyskanych dochodów potwierdzam załączonymi zaświadczeniami:
-
.....................................................................................................................................................................................
-
.....................................................................................................................................................................................
-
.....................................................................................................................................................................................
-
.....................................................................................................................................................................................
Składając osobiście niniejsze oświadczenie o wysokości dochodów gospodarstwa domowego oświadczam, Ŝe jest mi
wiadomo, Ŝe dokumenty, na których podstawie zadeklarowałem(am) dochody, jestem zobowiązany(a) przechowywać przez
okres 3 lat, a uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu.
..........................................................
(podpis składającego oświadczenie)
.......................................
(podpis przyjmującego)
* Za dochód uwaŜa się zgodnie z definicją ustawy z dnia 21.06.2001r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2001 r. nr 71 poz. 734) wszelkie
przychody po odliczeniu kosztów ich uzyskania oraz po odliczeniu składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe oraz na ubezpieczenie
chorobowe, określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, chyba Ŝe zostały juŜ zaliczone do kosztów uzyskania przychodu. Do
dochodu nie wlicza się świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, dodatków dla sierot zupełnych, jednorazowych zapomóg z tytułu urodzenia się
dziecka, dodatku z tytułu urodzenia dziecka, pomocy w zakresie doŜywiania, zasiłków pielęgnacyjnych, zasiłków okresowych z pomocy
społecznej, jednorazowych świadczeń pienięŜnych i świadczeń w naturze z pomocy społecznej, dodatku mieszkaniowego oraz zapomogi
pienięŜnej, o której mowa w przepisach o zapomodze pienięŜnej dla niektórych emerytów, rencistów i osób pobierających świadczenie
przedemerytalne albo zasiłek przedemerytalny w 2007 r.
** Dochód miesięczny gospodarstwa domowego stanowią dochody wnioskodawcy i członków jego rodziny zgłoszonych we wniosku,
wykazane ze wszystkich źródeł ich uzyskiwania, odpowiednio udokumentowane przez wnioskodawcę