Załącznik Nr 15 do SIWZ ……………………… Nazwa, adres, pieczęć
Transkrypt
Załącznik Nr 15 do SIWZ ……………………… Nazwa, adres, pieczęć
Załącznik Nr 15 do SIWZ Zn. spr.: IR-3500/1/BSRKK/2013 Rej. w RZP – 370/4/15 ……………………… Nazwa, adres, pieczęć wykonawcy Przetarg nieograniczony na Budowa pompy ciepła wraz z dolnym źródłem w postaci kolektorów pionowych usytuowanych poza budynkiem wraz z przebudową instalacji wewnętrznej c.o., c.w.u. i energii elektrycznej oraz docieplenie zabytkowego budynku „Hotel pod Kazimierzem”, Ojców 12. Wykaz robót budowlanych o zakresie podobnym do przedmiotu zamówienia (instalacja pompy ciepła), wykonanych w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, wraz z podaniem ich rodzaju i wartości, daty i miejsca wykonania oraz z załączeniem dowodów dotyczących najważniejszych robót, określających, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujących, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone. Dowody dotyczące najważniejszych robót, określające, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone mają być w formie poświadczenia lub innych dokumentów - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze oferent nie jest w stanie uzyskać poświadczenia. W wykazie należy wymienić co najmniej 1 przedsięwzięcie o podobnym charakterze (instalacja pompy ciepła) - na łączną kwotę min. 150 000,00 zł. W przypadku wartości wykonanych robót budowlanych w walucie innej niż waluta polska, przeliczenie na walutę polską będzie dokonane według średniego kursu waluty zawartego w tabeli kursów średnich NBP z dnia publikacji ogłoszenia o zamówieniu w BZP. Lp. Rodzaj robót Zamawiający (nazwa, adres, tel./faks) Miejsce wykonania zamówienia Data wykonania rozpoczęcie zakończenie Wartość robót brutto (PLN) ............................................. (miejscowość i data) ....................................................... /podpis i pieczątka Wykonawcy lub upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy./ UWAGA: JEŻELI WYKONAWCA BĘDZIE POLEGAĆ NA WIEDZY I DOŚWIADCZENIU INNYCH PODMIOTÓW, ZAŁĄCZA PISEMNE ZOBOWIĄZANIE INNYCH PODMIOTÓW DO ODDANIA MU DO DYSPOZYCJI WIEDZY I DOŚWIADCZENIA Z ZAŁĄCZENIEM DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO, ŻE ROBOTY ZOSTAŁY WYKONANE ZGODNIE Z ZASADAMI SZTUKI BUDOWLANEJ I PRAWIDŁOWO UKOŃCZONE.