Page 1

…………………………………………..
……………………………….........
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
(miejscowość, data)
…………………………………………..
…………………………………………..
(adres)
Dyrektor Zespołu Szkół
w Kostrzynie nad Odrą
ul. Komisji Edukacji Narodowej 2
66-470 Kostrzyn nad Odrą
WNIOSEK
o przyznanie dofinansowania zakupu podręczników dla uczniów klas IV technikum
na rok szkolny 2015/2016- „ Wyprawka szkolna”
Część I
Wnoszę o dofinansowanie zakupu książek dla:
1. Imię i nazwisko ucznia:…………………………………………………………………………………………..
2. Typ szkoły:……………………………………………………...klasa…………………………………………..
3. Adres domowy ucznia:……………………………………………………………………………………………
5. Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów):……………………………………………………………
6. Adres domowy rodziców:………………………………………………………………………………………...
7.Telefon kontaktowy……………………………………………………………………………………………….
Uczeń (właściwe podkreśl): zdrowy, słabowidzący, niesłyszący, z upośledzeniem umysłowym w stopniu
lekkim, z niepełnosprawnością sprzężoną, posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego.
Część II
1.
Oświadczam, że rodzina moja składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym (łącznie z wnioskodawcą i uczniem ubiegającym się o pomoc):
Lp.
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Stopień pokrewieństwa
Miejsce
pracy/nauki
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Liczba osób w rodzinie………………………………………….
2.
Źródła dochodu netto w rodzinie z obowiązującego okresu rozliczeniowego:
Lp.
Rodzaj dochodu
1.
Wynagrodzenie za pracę (łączna kwota)
2.
Świadczenie rodzinne (zasiłki rodzinne z dodatkami)
3.
Emerytury, renty inwalidzkie i rodzinne, w tym również zagraniczne,
Kwota
świadczenia przedemerytalne
4.
Stałe zasiłki z pomocy społecznej
5.
Dodatek mieszkaniowy
6.
Alimenty i świadczenia alimentacyjne
7.
Zasiłek dla bezrobotnych
8.
Dochody z gospodarstwa rolnego
9.
Dochody z działalności gospodarczej
10.
Pobieranie stypendia o charakterze socjalnym ze środków
publicznych(miesięczna wartość stypendium pobieranego przez członka
rodziny)
11.
Inne dochody(np. praca dorywcza, sezonowa, za granicą RP)
DOCHÓD RAZEM
Średni dochód miesięczny netto na jedną osobę w rodzinie
(łączną sumę dochodów podzielić przez liczbę osób w rodzinie)
Do wniosku należy dołączyć wszystkie zaświadczenia o dochodach dla każdej osoby wymienionej w części II
pkt1).
Do wniosku dołączam ( właściwe podkreśl):
- zaświadczenie dla osób zatrudnionych wystawione przez zakład pracy,
-zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności
gospodarczej,
-zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego,
-zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS lub odcinek renty,
emerytury,
-dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów.
UWAGA!
W uzasadnionych przypadkach do wniosku można dołączyć- zamiast zaświadczenia o wysokości dochodówoświadczenie o wysokości dochodów.
3.Wypełniają uczniowie pochodzący z rodzin, w których dochód przekracza kryterium dochodowe, czyli
574 zł na osobę (proszę opisać sytuację, dlaczego uczeń powinien zostać zakwalifikowany do
dofinansowanie zakupu podręczników lub pomocy dydaktycznych):
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
4.W przypadku przyznania dofinansowania, proszę o przekazanie należności na wskazane poniżej konto(proszę
podać nr rachunku bankowego):
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Część III
OŚWIADCZENIA
1.
Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze
stanem faktycznym.
2.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania
i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych
osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz 926 z póź.zm.)
………………………………
(miejscowość i data)
……………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)