Zaburzenia świadomości — problem lekarza na dyżurze

Psychiatria
w Praktyce Klinicznej
tom 1, nr 1, 22–29
© Copyright 2008 Via Medica
ISSN 1899–5071
PRACA P O G L Ą D O W A
Joanna Rymaszewska
Pracownia Naukowa Psychiatrii Konsultacyjnej i Medycyny Behawioralnej, Katedra i Klinika Psychiatrii,
Akademia Medyczna we Wrocławiu
Zaburzenia świadomości
— problem lekarza na dyżurze
Streszczenie
Zaburzenia świadomości są częstym problemem dyżurujących lekarzy i pielęgniarek, ze względu na ostry i charakterystyczny zmienny przebieg. Podjęcie szybkiej interwencji jest konieczne niejednokrotnie w godzinach wieczorno-nocnych. Dzięki wczesnemu ich rozpoznaniu i szybkiemu rozpoczęciu leczenia można zmniejszyć ryzyko
rozwoju majaczenia pełnoobjawowego oraz jego powikłań i ryzyko zgonu. W pracy przedstawiono praktyczne
wskazówki dotyczące postępowania diagnostycznego i terapeutycznego w przypadku zaburzeń świadomości.
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008; 1: 22–29
słowa kluczowe: zaburzenia świadomości, leczenie szpitalne, rozpoznawanie, postępowanie
terapeutyczne
Występowanie
Zaburzenia świadomości są częstym problemem dyżurujących lekarzy i pielęgniarek, głównie ze względu na ostry i charakterystyczny zmienny przebieg.
Szybka interwencja jest zwykle konieczna w godzinach wieczorno-nocnych, co może wykluczać konsultację psychiatryczną [1]. Z kolei, uwzględniając
bezpieczeństwo pacjenta, postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne powinno się wdrożyć natychmiast. Z tych powodów niezbędna jest znajomość kryteriów rozpoznawania i postępowania
w przypadku rozwoju u chorego tego typu zaburzeń.
Zaburzenia świadomości występują stosunkowo często (15–18%) u pacjentów hospitalizowanych na oddziałach medycyny zachowawczej lub zabiegowej
[2, 3]. Majaczenie może się pojawić nawet u połowy
chorych po operacjach stawów biodrowych. W starszym wieku ryzyko wystąpienia zaburzeń świadomości jeszcze rośnie ze względu na częstsze występowanie kilku schorzeń, stosowanie większej liczby leków, mniej sprawnie przebiegające procesy ich metabolizowania oraz nierzadko wcześniejszą obecność
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Joanna Rymaszewska
Pracownia Psychiatrii Konsultacyjnej i Medycyny Behawioralnej
Katedra i Klinika Psychiatrii, Akademia Medyczna
ul. Pasteura 10, 50–367 Wrocław
tel.: (071) 784 16 00, faks: (071) 784 16 02
e-mail: [email protected]
22
www.psychiatria.med.pl
deterioracji funkcji poznawczych [4]. Mimo tak częstego występowania, wskutek znacznie zróżnicowanego obrazu i falującego przebiegu zaburzenia świadomości nie zawsze są rozpoznawane i leczone. Szacuje się, że około połowa przypadków nie jest prawidłowo zdiagnozowana. Majaczenie zwiększa ryzyko złego rokowania (dłuższej hospitalizacji, powikłań, a nawet zgonu chorego) bez względu na schorzenie podstawowe, powinno więc być zawsze traktowane jako stan ostry i zagrażający życiu. Dane epidemiologiczne dowodzą, że co czwarty pacjent
w starszym wieku z majaczeniem umiera w ciągu
miesiąca od przyjęcia do szpitala. Śmiertelność w grupie takich chorych jest 2-krotnie większa niż wśród
starszych pacjentów bez majaczenia [5].
Obraz kliniczny
Zaburzenie świadomości jest przemijającą, odwracalną, uogólnioną dysfunkcją czynności ośrodkowego układu nerwowego. W jej konsekwencji u chorego obserwuje się rozmaite objawy psychopatologiczne o różnym nasileniu.
W trakcie badania należy zwrócić uwagę i ocenić:
— zaburzenia orientacji (allopsychicznej — dotyczącej czasu, miejsca, sytuacji — oraz rzadziej występujące zaburzenia orientacji autopsychicznej
— co do własnej osoby);
Joanna Rymaszewska, Zaburzenia świadomości
— zaburzenia myślenia logicznego i uwagi (różnego stopnia upośledzenie dokładności, logiczności i ciągłości wypowiedzi, chory ma trudności ze
zrozumieniem rozmówcy; dochodzi do spadku
czujności, selektywności i koncentracji uwagi);
— zaburzenia spostrzegania (omamy wzrokowe,
rzadziej słuchowe, dotykowe, węchowe);
— zaburzenia emocji (lęk, niepokój, agresja);
— zaburzenia napędu psychoruchowego (od redukcji po wzmożony napęd i pobudzenie ruchowe).
Ze względu na zmiany napędu psychomotorycznego
wyróżnia się majaczenie:
— hiperaktywne (pobudzenie, niepokój, agresja);
— hipoaktywne (apatia, spowolnienie funkcji motorycznych, osłabienie koncentracji; bywa mylnie traktowane jako senność bądź stan depresyjny);
— mieszane (zmienny obraz kliniczny).
Przebieg zaburzeń świadomości jest charakterystyczny — falujący, zmienny, z okresami poprawy. Objawy
nasilają się najczęściej w godzinach wieczornych i nocnych. Ta zmienność stanu psychicznego pozwala na
różnicowanie majaczenia z otępieniem, w którym deterioracja funkcji poznawczych jest stała i powoli postępująca. Należy jednak pamiętać, że majaczenie nierzadko pojawia się u osób ze zmianami otępiennymi.
Dodatkowym utrudnieniem może być fakt nakładania się objawów majaczenia na objawy choroby somatycznej, co powoduje, że obraz kliniczny bywa
znacznie zróżnicowany. Mogą wystąpić objawy ogniskowe neurologiczne, na przykład dys- lub afazja, dysartria, zaburzenia koordynacji, chodu, drżenia kończyn, nietrzymanie moczu czy stolca. Po epizodzie pozostaje częściowa niepamięć.
Przemijające zaburzenia świadomości, zwłaszcza przebiegające bez pobudzenia, bywają pomijane lub niezauważane. Można je przeoczyć, gdy występuje jedynie nieznaczne zwolnienie tempa mówienia, posługiwanie się mglistymi określeniami czy nieadekwatnymi
skojarzeniami. Chorzy sprawiają wrażenie bezradnych,
zdezorientowanych, zagubionych. Należy pamiętać,
że takie zachowanie może być zapowiedzią pogorszenia ogólnego stanu pacjenta lub pierwszym zwiastunem nierozpoznanej choroby somatycznej.
Majaczenie, mimo że jest zaburzeniem o ostrym charakterze z nagłym początkiem, bywa poprzedzone objawami zwiastunowymi (jak np. lęk, niepokój, zmienne nastroje, bezsenność, koszmary senne). Dzięki wczesnemu ich rozpoznaniu i szybkiemu podjęciu leczenia
można zmniejszyć ryzyko rozwoju majaczenia pełnoobjawowego oraz jego powikłań i ryzyko zgonu.
Kryteria diagnostyczne
W klasycznych podręcznikach psychiatrii zaburzenia
świadomości dzieli się na ilościowe oraz jakościowe.
W zaburzeniach ilościowych wyróżnia się:
— przymglenie świadomości (obnubilatio) — zachowany kontakt werbalny, jedynie proste odpowiedzi, obniżona sprawność i spójność myślenia, niepełna orientacja w czasie;
— senność (somnolentio) — znacznie utrudniony
kontakt werbalny, trudności w uzyskaniu odpowiedzi, nasilona niespójność myślenia;
— półśpiączka (sopor) — brak odpowiedzi i reakcji
na pytania, zachowana reakcja na ból;
— śpiączka (coma) — brak reakcji na bodźce słowne i bólowe ze stopniowym zanikaniem odruchów.
Wśród jakościowych zaburzeń świadomości wyróżnia
się:
— zespół majaczeniowy (delirium) — opisane wcześniej;
— zespół snopodobny (oneiroidalny) — rzadziej występujący, który różni się od majaczenia przeżywaniem omamów złożonych, w których chory
stara się czynnie uczestniczyć. Zaburzenia pamięci
są w tym przypadku bardziej nasilone;
— zespół zamroczeniowy — charakteryzuje się całkowitą dezorientacją lub zawężonym polem świadomości, różnie nasilonymi zaburzeniami spostrzegania, myślenia i napędu; wyróżnia się zamroczenie jasne, sennowłóctwo i fugę. Najczęściej występuje przed napadami padaczkowymi lub
po nich;
— zespół splątaniowy — jest konsekwencją ciężkiego stanu somatycznego pacjenta, wiąże się z zaburzoną orientacją auto- i allopsychiczną, brakiem kontaktu słownego, znacznymi zaburzeniami toku myślenia, niepokojem ruchowym manipulacyjnym, bezładnym (skubanie/darcie pościeli,
odzieży), całkowitą niepamięcią.
Natomiast obie współcześnie obowiązujące klasyfikacje zaburzeń psychicznych ujmują zaburzenia
świadomości o różnym nasileniu i obrazie psychopatologicznym pod jednym hasłem — jako majaczenie (delirium). W International Classification of
Diseases, tenth revision (ICD-10) majaczenie występuje pod kodem F05 jako majaczenie niewywołane alkoholem i innymi substancjami psychoaktywnymi [6, 7]. Natomiast w klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
fourth edition (DSM-IV) figuruje pod kodem 293.0
jako majaczenie wywołane przyczynami ogólnomedycznymi [8, 9].
www.psychiatria.med.pl
23
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1
Tabela 1. Przyczyny zaburzeń świadomości
24
Choroby immunologiczne
Encefalopatia Hashimoto
Toczeń rumieniowaty
Choroby metaboliczne
Encefalopatia wątrobowa
Endokrynopatie
Niedobór witamin: niacyny (pelagra), tiaminy (encefalopatia)
Niedokrwistość
Porfiria
Uremia, niewydolność nerek
Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
Choroby neurologiczne
i neurodegeneracyjne
Stany prowadzące do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego
Guzy mózgu
Krwiaki pod- i nadtwardówkowe
Otępienie wielozawałowe, typu Alzheimera, mieszane, inne
Napady padaczkowe
Ostre wodogłowie
Udar
Urazy głowy
Zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych
Zatrucie tlenkiem węgla
Choroby ogólnoustrojowe
Niedokrwistość
Deprywacja sensoryczna
Zespół rozsianego wykrzepiania wewntątrznaczyniowego
(DIC, disseminated intravascular coagulation)
Hipertermia
Posocznica
Stany pooperacyjne
Zatrucie substancjami psychotropowymi, nadużywanie alkoholu,
leków uspokajających, nasennych, innych substancji
psychoaktywnych (amfetamina, halucynogeny, kokaina, opiaty)
Choroby układu sercowo-naczyniowego
Arytmie
Nadciśnienie tętnicze
Niedociśnienie tętnicze
Niewydolność serca
Zawał serca
Choroby układu oddechowego
Niewydolność oddechowa
Zapalenia płuc
Zator płuc
Choroby zakaźne i zapalne
Cytomegalia
Gruźlica
Grzybice
Zakażenie HIV
Kiła
Mononukleoza
Toksoplazmoza
Świnka
U osób starszych nawet niegroźne infekcje, (np. układu moczowego)
www.psychiatria.med.pl
Joanna Rymaszewska, Zaburzenia świadomości
Tabela 1 cd. Przyczyny zaburzeń świadomości
Przyjmowane leki
Antybiotyki (np. acyklowir, cefalosporyny, interferon, izoniazyd,
tetracyklina, gentamycyna)
Antycholinergiczne (antyhistaminowe, atropina, fenotiazyna,
skopolamina, prometazyna, trójpierścieniowe leki
przeciwdepresyjne, alkaloidy belladonny)
Cymetydyna
Disulfiram
Immunosupresyjne
Kortykosteroidy
Lit
Nasenne i miorelaksacyjne (barbiturany, benzodiazepiny)
Przeciwastmatyczne
Przeciwbólowe (opiaty, niesteroidowe leki przeciwzapalne)
Przeciwnadciśnieniowe i inne działające na układ krążenia
(np. digoksyna, leki beta-adrenolityczne, kaptopryl, klonidyna,
lidokaina, metyldopa, prokainamid)
Przeciwnowotworowe (metotreksat, tamoksyfen, winblastyna,
winkrystyna, asparaginaza)
Przeciwpadaczkowe (fenytoina, kwas walproinowy)
Przeciwparkinsonowskie (amantadyna, bromokryptyna, lewodopa)
Ranitydyna
Leki sympatykomimetyczne (amfetamina, kokaina, efedryna,
adrenalina, fenylefryna, teofilina)
Zatrucia
Dwutlenek i tlenek węgla
Stosowane leki lub ich odstawienie (np. ze względu na przyjęcie
do szpitala i niepoinformowanie lekarza o stosowaniu leków)
Metale ciężkie i trucizny przemysłowe: (arszenik, ołów, tal,
środki owadobójcze)
Substancje lotne (benzyna, rozpuszczalniki organiczne)
Przyczyny
Przyczyny zaburzeń świadomości przedstawiono
w tabeli 1.
Każde zaburzenie świadomości może mieć jedną
przyczynę bądź być skutkiem nałożenia się kilku niekorzystnych sytuacji klinicznych. Wśród chorych
w wieku powyżej 65 lat jedynie 56% przypadków
majaczenia miało jedną przyczynę, pozostałe przypadki były związane średnio z trzema różnymi przyczynami [10]. Na przykład, źródłem majaczenia po
zabiegu operacyjnym mogą być stosowane leki
i środki znieczulające, zaburzenia metaboliczne, hipoksja, spadek przepływu mózgowego lub przyczyny infekcyjne.
Popularne leki, stosowane bezpiecznie przez osoby młode, u starszych osób mogą wywołać zaburzenia świadomości (np. dekstrometorfan, będący
składnikiem takich środków jak Acodin czy Gripex).
Ze względu na bezpieczeństwo każdego pacjenta
z objawami majaczenia, wykonując odpowiednie badanie przedmiotowe i badania dodatkowe należy wykluczyć przede wszystkim następujące przyczyny zagrażające życiu [11]:
— encefalopatia nadciśnieniowa;
— encefalopatia Wernickego;
— hipoksemia, hipoglikemia, hipoperfuzja;
— krwotok wewnątrzczaszkowy;
— trucizny i leki (z uwzględnieniem interakcji, w tym
stosowanie leków dostępnych bez recepty);
— zapalenie mózgu i/lub opon mózgowo-rdzeniowych;
— zespół abstynencyjny powikłany majaczeniem drżennym (delirium tremens) po nadużywaniu alkoholu,
narkotyków, leków uspokajających lub nasennych.
www.psychiatria.med.pl
25
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1
Tabela 2. Metoda Oceny Zaburzeń Świadomości (CAM, Confusion Assesment Method)
1.
2.
3.
4.
Nagłe zmiany stanu psychicznego zmieniające się w ciągu kilku minut lub godzin
Zaburzenia skupienia uwagi (np. trudności w liczeniu, wymienianiu dni tygodnia wstecz itd.)
Ilościowe zaburzenia świadomości (przymglenie, senność, półśpiączka, śpiączka)
Zaburzenia toku myślenia — niespójne wypowiedzi
Diagnostyka — narzędzia oceny
Podstawą rozpoznania zaburzeń świadomości jest:
— badanie stanu psychicznego (ze zwróceniem uwagi na wszystkie wymienione objawy);
— ocena stanu fizykalnego chorego (badanie internistyczne i neurologiczne);
— wywiad: dodatkowe, ale ważne dla poprawnej
diagnostyki dane są dostępne u bliskich pacjenta
oraz u personelu medycznego (pielęgniarki, terapeuci, pozostały personel) i w dokumentacji
medycznej (raporty pielęgniarskie).
Ze względu na podejrzenie podłoża organicznego (tab. 1)
należy przeprowadzić wywiad i badanie w kierunku
objawów towarzyszących (gorączka, drgawki, bóle
głowy, zaburzenia spostrzegania, myślenia i mowy,
napędu psychoruchowego, chodu, wykonywanie codziennych czynności, apetyt, wypróżnienia, oddawanie moczu i jakość snu).
Wśród powszechnie znanych narzędzi pomocnych
w rozpoznaniu zaburzeń świadomości należy wymienić instrumenty stosowane w ocenie funkcji poznawczych. Testy te pozwalają oceniać świadomość, deficyty
procesów poznawczych, czynności pamięciowych, zaburzenia spójności i toku myślenia, spostrzegawczość,
orientację oraz sprawność motoryczną. Nie wszystkie
wymienione metody mogą być wykorzystywane u chorych po operacjach lub u osób w ciężkim stanie ogólnym. Spośród najbardziej znanych i powszechnie stosowanych należy wymienić narzędzia stosowane głównie w ocenie stopnia nasilenia zmian otępiennych:
— Krótką Ocenę Stanu Psychicznego (MMSE, Mini
Mental State Examination) [12], która umożliwia
ogólną ocenę niektórych funkcji poznawczych,
takich jak: orientacja w miejscu i w czasie, pamięć słowna, uwaga, funkcje językowe oraz analiza wzrokowo-przestrzenna;
— Test Rysowania Zegara (CDT, Clock Drawing Test)
[13], który umożliwia ocenę procesów wzrokowo-przestrzennych, zdolności konstrukcyjnych
oraz myślenia abstrakcyjnego poprzez analizę
jakościową wyników.
Skonstruowano też wiele pomocnych instrumentów
do oceny wyłącznie zaburzeń świadomości, choć wy-
26
www.psychiatria.med.pl
niki należy zawsze potwierdzić kryteriami ICD-10 lub
DSM-IV.
Do najprostszych narzędzi należy Metoda Oceny Zaburzeń Świadomości (CAM, Confusion Assessment
Method) [14], która jest krótkim testem przesiewowym, opartym na kryteriach DSM-III-R. Może być stosowana przez lekarzy niebędących psychiatrami
w celu rozpoznania zaburzeń świadomości u chorych z oddziałów somatycznych, a także u pacjentów chirurgicznych.
Test CAM składa się z 4 pozycji [15], obecność
2 pierwszych i 1 z kolejnych potwierdza występowanie zaburzeń świadomości (tab. 2).
The Symptom Rating Scale for Delirium (DRS) [16],
składający się z 10 pozycji, jest skalą służącą do pomiaru głębokości zaburzeń świadomości. Odpowiada kryteriom zawartym w klasyfikacji DSM-III. Umożliwia ocenę okresu początkowego rozwoju zaburzenia, zaburzeń zachowania, spostrzegania, snu, funkcji
poznawczych i nastroju.
Test Poznawczy dla Zaburzeń Świadomości (CTD, Cognitive Test for Delirium) [17] jest rzetelny i umożliwia
odróżnianie zaburzeń świadomości od otępienia,
ostrych zaburzeń psychiatrycznych, schizofrenii czy depresji. Zawiera on 5 podtestów, umożliwiających ocenę orientacji, zasięgu uwagi, pamięci, rozumienia i czujności. Istnieje również jego skrócona wersja — Abbreviated Cognitive Test for Delirium, praktyczniejsza do
stosowania przez klinicystów oddziałów intensywnej
opieki medycznej.
Zmodyfikowana Skala Określająca Zaburzenia Świadomości (Modified Delirium Rating Scale), skonstruowana
w celu oceny zachowań chorych po operacjach, z ciężkimi schorzeniami somatycznymi, przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej, zawiera 7 pozycji. Jest to narzędzie służące do całodobowej obserwacji
pacjenta na oddziale intensywnej opieki medycznej przez
personel pielęgniarski.
Spośród innych narzędzi warto wymienić 10-punktową Skalę Ciężkości Majaczenia (MDAS, Memorial
Delirium Assessment Scale) [18], 10-punktową Skalę
Pobudzenia–Sedacji Richmond (RASS, Richmond Agitation–Sedation Scale) [19, 20] czy 7-stopniową Skalę
Joanna Rymaszewska, Zaburzenia świadomości
Sedacji–Pobudzenia Rikera (SAS, Riker Sedation–Agitation Scale) [21, 22], które stosuje się na oddziałach
intensywnej terapii.
Diagnostyka — badania dodatkowe
Niezbędne jest monitorowanie podstawowych funkcji układu sercowo-naczyniowego (ciśnienie tętnicze,
tętno, EKG) i oddechowego. Należy wykonać następujące badania laboratoryjne:
— morfologia krwi z rozmazem;
— OB;
— wysycenie tlenem krwi tętniczej;
— stężenie elektrolitów we krwi;
— glikemia;
— stężenie enzymów wątrobowych we krwi;
— stężenie albumin we krwi;
— stężenie kreatyniny i mocznika we krwi;
— stężenie białka C-reaktywnego we krwi (CRP);
— badanie ogólne moczu.
W przypadku ukierunkowanych informacji dotyczących przyczyny majaczenia rozważa się dodatkowo:
— tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny głowy;
— RTG płuc;
— EEG;
— badanie płynu mózgowo-rdzeniowego;
— badanie krwi na zawartość substancji toksycznych, psychoaktywnych, obecność ludzkiego
wirusa upośledzenia odporności (HIV), profiryn, metali ciężkich, witaminy B12 i kwasu foliowego, przeciwciał przeciwjądrowych, komórek LE (toczeń);
— badanie moczu na zawartość substancji toksycznych, leków;
— posiew moczu.
Postępowanie
Postępowanie w przypadku zaburzeń świadomości
polega na:
— hospitalizacji;
— diagnostyce w celu rozpoznania choroby podstawowej i przyczyny majaczenia;
— terapii w celu usunięcia przyczyny (np. wyrównanie hipoglikemii, hipoksji, redukcja hipertermii,
leki przeciw nadciśnieniu, wyrównanie odwodnienia, dyselektrolitemii itd.);
— w przypadku silnego pobudzenia — zabezpieczeniu mechanicznym;
— ścisłym nadzorze;
— wsparciu środowiskowym:
∑ zapewnieniu pacjentowi spokoju, jasnego,
cichego otoczenia;
przekazywaniu choremu prostych komunikatów dotyczących czasu, miejsca, przemijalności zaburzeń;
∑ edukacji bliskich.
Lekiem z wyboru jest haloperidol, w przypadku braku tolerancji stosuje się leki przeciwpsychotyczne
II generacji (risperidon, olanzapinę lub kwetiapinę).
Leki przeciwlękowe z grupy benzodiazepin są preparatami z wyboru w przypadku majaczenia drżennego poalkoholowego lub w przebiegu uzależnienia od
benzodiazepin (np. klonazepam). W majaczeniu
o innym podłożu mogą być dołączone do neuroleptyku w przypadku konieczności uspokojenia pacjenta i podania mniejszej ilości neuroleptyku. Po ustąpieniu objawów należy pamiętać o stopniowym odstawianiu leków, gdyż nagłe zakończenie terapii może
spowodować nawrót objawów!
∑
Leki przeciwpsychotyczne
Haloperidol jest uważany za bezpieczny lek przeciwpsychotyczny o znikomym wpływie na układ sercowo-naczyniowy (choć w dużych dawkach może wydłużać odcinek QT) i minimalnym działaniu cholinolitycznym. Stosowanie go łącznie z innymi lekami
o działaniu dopaminergicznym (np. metoklopramidem) wymaga dużej ostrożności. Haloperidol może
być podawany w formie doustnej (tabletki, krople),
domięśniowej lub dożylnej.
W przypadku nieznacznie nasilonego bądź rozpoczynającego się majaczenia korzystne dla ustalenia najmniejszej skutecznej dawki jest podawanie haloperidolu co 2–4 godziny w dawce 1–2 mg (u osób
w podeszłym wieku 0,25–0,5 mg). Takie postępowanie ogranicza ryzyko wystąpienia objawów pozapramidowych. Należy pamiętać, że 1 ml płynu (32 krople)
zawiera 2 mg haloperidolu.
Leczenie znacznie nasilonych objawów majaczenia
o ostrym przebiegu wymaga podania większej dawki, na przykład w ciągłym wlewie dożylnym 2,5–10 mg
w ciągu godziny pod kontrolą EKG, a następnie
2,5–5 mg co 30 min i.v. lub i.m. do ustąpienia objawów. Maksymalna dawka haloperidolu wynosi około 20–30 mg/d. przy podaniu dożylnym, w przypadku stosowania z benzodiazepinami — odpowiednio
mniej (10–15 mg).
Przy braku tolerancji haloperidolu proponuje się stosowanie leków przeciwpsychotycznych II generacji
w dawkach:
— risperidon 0,5–1 mg/d., przy narastaniu objawów
— 0,25–0,5 mg co 4–6 godzin;
— olanzapina 2,5–5 mg/wieczór, maksymalnie do
20 mg/d.;
www.psychiatria.med.pl
27
Psychiatria w Praktyce Klinicznej 2008, tom 1, nr 1
— kwetiapina 50–100 mg/d., stopniowo podwyższana do 200–600 mg/d.
Starsze neuroleptyki, na przykład z grupy fenotiazyn
(chlorpromazyna), nie są wskazane ze względu na
swoje działanie antycholinergiczne i blokowanie receptorów alfa-adrenergicznych (czego następstwem
są spadki ciśnienia tętnicznego) oraz nadmierną
sedację.
Benzodiazepiny
Benzodiazepiny są lekami o działaniu przeciwlękowym,
uspokajającym bądź nasennym, więc są skuteczne
w zaburzeniach zachowania, ale mogą pogorszyć procesy poznawcze (nadmierna sedacja, amnezja). Mogą
wywołać ataksję i odhamowanie instynktownych reakcji. W trakcie ich stosowania może dojść do reakcji paradoksalnej z pobudzeniem i niepokojem (zwłaszcza u osób
starszych).
Zaleca się stosowanie lorazepamu ze względu na
szybki efekt, krótki okres działania, brak aktywnych
metabolitów i niewielkie ryzyko kumulacji. Lorazepam jest zwykle podawany w dawce 1–2 mg doustnie co 4 godziny. Niestety, w Polsce dotychczas nie
ma formy domięśniowej leku.
PIŚMIENNICTWO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
28
Rymaszewska J. Zagadnienia i ogólne zasady w psychiatrii konsultacyjnej. Psychiatr. Prakt. Ogólnolek. 2007; 1: 1–7.
Wise M.G., Trzepacz P.T. Delirium (confusional states). W:
Rundell J.R., Wise M.G. (red.). Essentials of Consultation — Liaison Psychiatry. American Psychiatric Press, Washington 1999.
Rymaszewska J., Kiejna A., Kustrzycki W. Zaburzenia świadomości po zabiegach chirurgicznych. Adv. Clin. Exp. Med. 1999;
4: 385–391.
Kolbeinsson H., Jonsson A. Delirium and dementia in acute medical admissions of elderly patients in Iceland. Acta Psychiatr.
Scand. 1993; 87: 123–127.
Lipowski Z.J. Delirium: acute confusional states. Oxford Uniwersity Press, New York 1990.
Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10.
Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Versalius”, Kraków–Warszawa 2000.
http://stary1.portalmed.pl/finn2/klasyfikacje/icd10/index.stm.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th, rev.
American Psychiatric Association, Washington DC 1994.
http://www.psychnet-uk.com/dsm_iv/_misc/complete_tables.htm.
Francis J., Martin D., Kapoor W. A prospective study of delirium
in hospitalized elderly. JAMA 1990; 263: 1097–1101.
Rundell J.R., Wise M.G. Concise Guide to Consultation Psychiatry. Third Edition. American Psychiatric Press, Washington 2000.
Jóźwiak A., Wiśniewska J., Wieczorkowska-Tobis K. Zaburzenia
pamięci u osób starszych oceniane testem Mini Mental Scale.
Geront. Pol. 2000; 8: 46–50.
Krzymiński S. Test Rysowania Zegara. Post. Psychiatr. Neurol.
1995; 4 (supl. 1): 21–30.
Innouye S.K., Dyck C.H.V., Alessi C.A., Balkin S., Siegal A.P.,
Horowitz R.I. Clarifying confusion: the confusion assessment method. Ann. Int. Med. 1990; 113: 941–948.
Parnowski T. Postępowanie w zaburzeniach świadomości. W:
Stany nagłe w psychiatrii. Psychiatr. Pol. 2007; 6: 871–938.
Trzepacz P.T., Baker R.W., Greenhouse J. A symptom rating scale
for delirium. Psychiatry Res. 1988; 23: 89–97.
www.psychiatria.med.pl
17. Hart R.P., Best A.M., Sessler C.N., Levenson J.L. Abreviated cognitive test for delirium. J. Psychosom. Res. 1997; 43: 417–423.
18. Breitbart W., Rosenfeld B., Roth A., Smith M.J., Cohen K., Passik S.
The Memorial Delirium Assessment Scale. J. Pain Symptom
Manage 1997; 13: 128–137.
19. http://www.icudelirium.org/delirium/training-pages/RASS.pdf.
20. Sessler C.N., Gosnell M., Grap M.J. i wsp. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care
patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 1338–1344.
21. http://www.icudelirium.org/delerium.data/Library/SAS%20Description.pdf.
22. Riker R.R., Fraser G.L. Monitoring sedation, agitation, analgesia, neuromuscular blockade, and delirium in adult ICU patients.
Semin. Respir. Crit. Care Med. 2001; 22: 189–198.
Pytania
1. Zaburzenie świadomości jest:
A. przemijającą, odwracalną, uogólnioną
dysfunkcją czynności ośrodkowego układu
nerwowego
B. nieodwracalną dysfunkcją ośrodkowego
układu nerwowego o ostrym początku
C. przemijającą, odwracalną, zlokalizowaną
zwykle w płatach czołowych, dysfunkcją
czynności ośrodkowego układu nerwowego
D. przemijającą, nieodwracalną dysfunkcją
układu limbicznego
2. W
A.
B.
C.
D.
trakcie majaczenia obserwuje się zawsze:
pobudzenie i dysartrię
zaburzenia orientacji allopsychicznej
niepokój i afazję sensoryczną
senność i śpiączkę
3. Podstawą rozpoznania zaburzeń świadomości
jest:
A. badanie jądrowym rezonansem magnetycznym
B. badanie przepływów tętnic dogłowowych
C. badanie stanu psychicznego
D. badanie EEG
4. Do przyczyn majaczenia zagrażających życiu
należą:
A. encefalopatia nadciśnieniowa
B. niedociśnienie ortostatyczne
C. nadużywanie benzodiazepin
D. pelagra
5. Leczeniem z wyboru zaburzeń świadomości
jest:
A. chlorpromazyna
B. perazyna
C. klomipramina
D. haloperidol
Joanna Rymaszewska, Zaburzenia świadomości
Dr hab. med. Joanna Rymaszewska
Kierownik Pracowni Psychiatrii Konsultacyjnej i Medycyny Behawioralnej Kliniki Psychiatrii Akademii Medycznej
we Wrocławiu oraz profesor nadzwyczajny Akademii Wychowania Fizycznego we Wrocławiu. Od wielu lat zajmuje się problematyką psychiatrii konsultacyjnej i jest autorką licznych publikacji z tej dziedziny. Członek European Association for Consultation-Liaison Psychiatry and Psychosomatics oraz sekcji psychiatrii konsultacyjnej
w European Psychiatry Association.
www.psychiatria.med.pl
29