WNIOSEK O DODATEK AKTYWIZACYJNY

….………………………………………………………..
Bolesławiec, dnia ……………………………… r.
( imię i nazwisko)
……………………………………………………………
……………………………………………………………
(adres zamieszkania)
……………………………………………………………
(nr telefonu)
Nr PESEL
POWIATOWY URZĄD PRACY
UL. OBROŃCÓW HELU 10
59-700 BOLESŁAWIEC
WNIOSEK O DODATEK AKTYWIZACYJNY
na podstawie art. 48 ust. 1 pkt. 1 i 2ustawy z dnia 20.04.2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jednolity Dz.U. z 2015, poz. 149 z późn. zm.)
Wnioskuję o przyznanie dodatku aktywizacyjnego z tytułu*:
podjęcia zatrudnienia w wyniku skierowania przez Powiatowy Urząd Pracy
w Bolesławcu w niepełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub
służbie i otrzymywaniem wynagrodzenia niższego niż minimalne wynagrodzenie za pracę,
podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej z własnej inicjatywy
od dnia [data podjęcia zatrudnienia] ……………………...
Wnoszę o przekazywanie dodatku aktywizacyjnego*:
na rachunek bankowy nr:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
gotówką, który będę odbierał odbierał(a) po wcześniejszym uzgodnieniu terminu wypłaty
[nie posiadam rachunku bankowego].
……………………………………………………….
(data i podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. kopia umowy o pracę lub umowy z tytułu
innego zatrudnienia niż stosunek pracy
2. kopia rachunku bankowego
* wstawić znak „x” przy właściwej odpowiedzi
1
INFORMACJA DOTYCZĄCA DODATKU AKTYWIZACYJNEGO
Dodatek aktywizacyjny przysługuje bezrobotnemu posiadającemu prawo do zasiłku w wysokości:
1) stanowiącej różnicę między minimalnym wynagrodzeniem za pracę a otrzymywanym
wynagrodzeniem, nie większej jednak niż 50 % zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1, przez
okres, w jakim przysługiwałby bezrobotnemu zasiłek, jeżeli w wyniku skierowania przez
powiatowy urząd pracy podjął zatrudnienie w niepełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym
w danym zawodzie lub służbie i otrzymuje wynagrodzenie niższe od minimalnego wynagrodzenia
za pracę,
2) do 50 % zasiłku, o którym mowa w art. 72 ust. 1, przez połowę okresu, w jakim przysługiwałby
bezrobotnemu zasiłek, jeżeli z własnej inicjatywy podjął zatrudnienie lub inną pracę zarobkową.
Dodatek aktywizacyjny nie przysługuje w przypadku:
1) skierowania bezrobotnego przez powiatowy urząd pracy do prac interwencyjnych, robót
publicznych lub na stanowisko pracy, którego koszty wyposażenia lub doposażenia zostały
zrefundowane zgodnie z art. 46 ust. 1 pkt. 1,
2) podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
u pracodawcy, u którego był zatrudniony lub dla którego wykonywał inną pracę zarobkową
bezpośrednio przed zarejestrowaniem, jako bezrobotny,
3) podjęcia przez bezrobotnego z własnej inicjatywy zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej
za granicą Rzeczypospolitej Polskiej u pracodawcy zagranicznego,
4) podjęcia przez bezrobotnego zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w okresie 90 lub 180
dniowej karencji,
5) zawarcia kolejnych umów, jeżeli między umowami jest przerwa obejmująca dzień powszedni
i dana osoba w czasie tej przerwy nie zarejestrowała się w Powiatowym Urzędzie Pracy
Dodatek aktywizacyjny przyznawany jest na wniosek strony. Można go złożyć w każdym okresie
pracy. Przyznanie dodatku następuje od dnia złożenia wniosku, jednak nie wcześniej niż od dnia
podjęcia zatrudnienia i uwzględniając art. 48 ust. 2 i 3 ustawy przez okres nie dłuższy niż do końca
zatrudnienia (dodatek przysługuje przez okres maksymalny, pod warunkiem, że osoba nadal pracuje).
W przypadku, gdy osoba pobierająca dodatek aktywizacyjny zawrze kolejną umowę o pracę u tego
samego lub u innego pracodawcy bezpośrednio następującej po poprzedniej umowie uznaje się,
iż jest to kontynuacja poprzedniego zatrudnienia i dodatek aktywizacyjny będzie wpłacany nadal,
aż do wyczerpania okresu przysługiwania. Okres przysługiwania dodatku liczy się tu od dnia złożenia
pierwotnego wniosku o dodatek, w związku z podjęciem pierwszego zatrudnienia. Uznaje się,
że zatrudnienie jest kontynuowane również w przypadku, kiedy przerwa wypadła w dni świąteczne
i bezrobotny nie miał możliwości zarejestrowania się w PUP, jednakże pod warunkiem, że wniosek
złożony był podczas trwania pierwszej umowy.
Podstawą wypłaty dodatku aktywizacyjnego jest:
• składanie comiesięcznych oświadczeń o pozostawaniu w zatrudnieniu lub wykonywaniu innej
pracy zarobkowej w miesiącu za który dodatek ma być wypłacony.
Powyższe oświadczenie należy dostarczać do Powiatowego Urzędu Pracy w Bolesławcu do 10go dnia każdego następnego miesiąca kalendarzowego (pocztą, faxem, drogą elektroniczną bądź
osobiście).
• dostarczenie kolejnych umów o pracę, które mają wpływ na okres pobierania dodatku
aktywizacyjnego w terminie 7 dni.
Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż od dodatku aktywizacyjnego nie będzie potrącana
ulga miesięczna przy obliczaniu podatku dochodowego. Jednocześnie wyrażam zgodę na
sporządzenie formularza PIT-11 po zakończeniu okresu pobierania przyznanego dodatku.
…..…………………………………………..
podpis osoby pobierającej dodatek
2
WYPEŁNIA POWIATOWY URZĄD PRACY!
…………………………………………………………..
( imię i nazwisko osoby bezrobotnej)
Nr PESEL
ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W BOLESŁAWCU:
I.
Do kiedy przysługiwałby bezrobotnemu zasiłek ………………………………………………………..
II.
Czy bezrobotny w wyniku skierowania przez Powiatowy Urząd Pracy podjął zatrudnienie w
niepełnym wymiarze czasu pracy obowiązującym w danym zawodzie lub służbie TAK/ NIE *
III.
Czy bezrobotny z własnej inicjatywy podjął zatrudnienie lub inną pracę zarobkową TAK/ NIE *
IV.
Ostatni pracodawca………………………………………………………………………………..................................
…………………………………………………………
(data i podpis doradcy klienta)
* niepotrzebne skreślić
3