Wniosek - NordeaPolska.pl
Transkrypt
Wniosek - NordeaPolska.pl
Wniosek dostępu do serwisu internetowego “Twoja Polisa” zgody na korespondencję elektroniczną UWAGA: Formularz należy wypełnić niebieskim lub czarnym długopisem, czytelnym pismem drukowanym. 1 DANE UBEZPIECZONEGO/UBEZPIECZAJĄCEGO drugie imię pierwsze imię nazwisko symbol dokumentu tożsamości1) PESEL seria i numer Symbole dokumentów tożsamości: DO - dowód osobisty, PA - paszport, DT - dowód tymczasowy, KP - karta pobytu, OO - inny 1) data urodzenia D D M M R R R R e-mail numer telefonu stacjonarnego nr kierunkowy 2 kraju komórkowego nr używany do autoryzacji w serwisie Twoja Polisa miejscowości OŚWIADCZENIA a d obrowolnie wyrażam zgodę na przekazywanie moich danych osobowych do Spółek Grupy Nordea w Polsce*, w celu przedstawienia przez te podmioty informacji marketingowej, dotyczącej usług i produktów przez nie oferowanych. Zostałem(-am) poinformowany(-a) o prawie wglądu do moich danych oraz prawie do ich poprawiania oraz wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania we wskazanym celu; Ubezpieczający TAK NIE Ubezpieczony TAK NIE b w yrażam zgodę na przesyłanie mi przez spółki Grupy Nordea w Polsce* informacji handlowych w formie elektronicznej na podany przeze mnie adres e-mail lub numer telefonu; Ubezpieczający TAK NIE Ubezpieczony TAK NIE c p odany we wniosku adres e-mail jest przeze mnie używany oraz wyrażam zgodę na doręczenie przez Nordea wszelkiej korespondencji drogą elektroniczną na warunkach przewidzianych powszechnie obowiązującymi przepisami prawa; Ubezpieczający TAK NIE Ubezpieczony TAK NIE d z amierzam korzystać z serwisu internetowego “Twoja Polisa” udostępnionego przez Nordea, umożliwiającego dostęp do informacji o Umowach Ubezpieczenia oraz dokonywanie Zleceń zgodnie z “Regulaminem korzystania z serwisu internetowego “Twoja Polisa” przez Klientów Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. z siedzibą w Warszawie” (zwanym dalej Regulaminem “Twoja Polisa”). Wnioskuję o przyznanie mi Indywidualnego Numeru Klienta (LOGIN), warunkującego dostęp do w/w serwisu. Zostałem(-am) poinformowany(-a) i przyjmuję do wiadomości, że ujawnienie jakiejkolwiek osobie trzeciej LOGINU lub Hasła (w tym Hasła Pierwszego Logowania) lub innych danych umożliwiających dostęp do informacji o moich Umowach Ubezpieczenia oraz dokonywania Zleceń, o których mowa w Regulaminie “Twoja Polisa” może narazić mnie na szkodę. Ubezpieczający TAK NIE Ubezpieczony TAK NIE * W skład Grupy Nordea w Polsce wchodzą: Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A., Nordea Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A., Nordea Dobrowolny Fundusz Emerytalny, Nordea Usługi Finansowe Sp. z o.o., wszystkie z siedzibami w Warszawie, Al. Jana Pawła II 27, Nordea Bank Polska S.A. z siedzibą w Gdyni, ul. Kielecka 2, Nordea Finance Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 25 oraz Nordea Investment Management AB Oddział w Polsce z siedzibą w Warszawie, Al. Jana Pawła II 19. Miejscowość Data D D M M R R R R Czytelny podpis Ubezpieczonego/Ubezpieczającego Nordea Polska Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie S.A. Al. Jana Pawła II 27, 00-867 Warszawa, tel. +48 22 541 01 00, fax: +48 22 541 01 01 Organ rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy KRS, nr KRS 0000031094, NIP 521-04-19-914, Kapitał zakładowy: 192 529 463,11 PLN w całości wpłacony. Stwarzamy możliwości