formularz zgłoszeniowy na staż krajowy iwir

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA STAŻ KRAJOWY IWIR
Proszę o przyjęcie mnie na staż krajowy w ramach projektu
„Inżynieria wiedzy dla inteligentnego rozwoju” POKL.04.03.00-00-131/12
Imię/imiona i nazwisko
Data i miejsce urodzenia
Telefon stacjonarny (służbowy)
Telefon komórkowy
E-mail
Numer rachunku bankowego do przelewu stypendium, nazwa banku
Tytuł/stopień zawodowy/naukowy
Miejsce zatrudnienia – Wydział/Instytut/Katedra/Zakład/Inna Jednostka Organizacyjna Uczelni
Potwierdzam prawdziwość powyższych danych oraz wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych dla celów rekrutacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
Dz. U. 1997 nr 133, poz. 883).
Poznań…………………………..
(data)
……………………………………………..
(czytelny podpis)
Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego
projekt: Inżynieria wiedzy dla inteligentnego rozwoju
numer projektu: POKL.04.03.00-00-131/12
Beneficjent: POLITECHNIKA POZNAŃSKA, Plac Marii Skłodowskiej-Curie 5, 60-965 Poznań
BIURO PROJEKTU: Dział Spraw Naukowych, budynek B1, pok. 209, Plac Marii Skłodowskiej-Curie 5, 60-965 Poznań
tel. 61 647 58 95, e-mail: [email protected]
www.iwir.put.poznan.pl