pobierz plik

ząłqczni* nł 2
świadczenia protetvczne refundowane przez NFz
(suma wartościtvch świadczeń podlega ocenie)
t
Uan§ehGnie btŃów zdowych przy pomocY ruchomet protezY akrylowęi
częściowejz za§tosowaniem elementów doginanych, w zakresie 5-8
brakujących zębów w jednym fuku zębowym
2
Uzupełnienię braków zębowych przy pomocy ruchomej protezy akrylowej
częściowejz zastosowaniem elementów dogirranych, w zakresie większym
niż 8 bmkujących zębów w jednlłn łuku zębowym
3
4
5
Zaopatrzeniebęząbnęj sżczęki ploteą całkowitą w szczęce lub w
żuchwie łącznie z pobraniem wycisku czynnościowego na łyżce
indywidrralnej
odtworzenie fur*cji źucia przez naprawę protez ruchomych w większlm
zakęsie z wyciskiem
Całkowite podścielenie jednej Fotęzy w sposób pośredni łącznie z
Ńształtowaniem obźeża
6
Cz7rności dla uzupełrrienia brakujących tkanek miękkich, wyrównanie lub
zamknięcie defektów w obĘbie szczęki przy istniejącym uzębieniu
resżkowym
7
Czynności dla uzupełnienia brakujących tkanek niękkich, wyrównanie lub
żamknięcie dęfektów w obrębie bezzębnej szczęki
8
Wykonanie obturatora dla zamknięcia podniebienia miękłiego
9
Wykonanie tymczasowej protezy poresekcyjnej wypełniającej ubl,tki po
resekcji lub uzupełniającęj duże defekty szczęki
l0
Wykonanie protezy porę§ekcyjnej ostatęcznej
1l
Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zewnątrzustrojowych
defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących części twarzy w
mniejszym zakesie
12
Wykonanie protezy lub epitezy dla uzupełnienia zeviĘtrzustrojowych
defektów części miękkich lub dla uzupełnienia brakujących częścitwarzy w
większym zakesie
świadczenia ponadstandardowe nie refundowane przez NFz
(wymagane iest. abv pracownia zapewniala realżacie tvch świadczeń
w przvDadku konieczności )
l
2
Sana z podparciem bocznym
do unięruchomienia złamanei szczęki
Proste dwuramierme elementy utrzymująoę, podpierające lub ńeloramienne
ęlęmęnty doginane o Dodanym działaniu. roz]'iczĄr(ę zakażdy ęlemenl
Sżynachirurgiczna monoblok
4
5
6
1
8
9
l0
l1
12
l3
l4
15
Szyna z podparciami boczn.,rni stosowana przy złamaniach
Korona akrylowa- cała z akylu
korona akrvlowa z licówka fabrvczna
korona metalowa tłoczona
Punkt w mościelicowanv komDoz{em
korona lana metalowa licowana kompoz,v.tem
Łuk metalowv do Dlotezv cześciowei
siatka metalowa do protez
wkład kolonowo-korzeniowy larty
proteza akrylowana 1 punkt
Mikrooroteza 1 ounkt
Mikoproteza do 3 zębów
prcteza natvchmia§towa
NaDratĄa Drotezy dostarłienie iednęq.o zeba lub klamry
szrma złvzowa akrvlowa- relaksacvina
l9 szvna zgryzowa lana licowana
20 podścielenie Drotezv - całkowite
2l Podścielenie plolezy - częściowe
2ż proteza szkieletowa
27 szynoprotęza
24 korona lana metalowa
25 Szyna z Adaoty (wvbielanie zębów)
26 Korona porcelanowa
27 Most lanY licowany Dolcelana
28 wykonanie obturatora
ż9 plłtka webera
16
11
18
Wielkośćświadczeń podanych w załączniku nr l jest wielkością wyłączrrie szacuŃową okeśloną dla
potrzeb porównania ofert. Udzielający zamówięnia zastrzega sobie prawo do zmiany ilościzleconych
świadczeń.
(miejscoWość i data)
(podpi5 i pieczątka osoby reprezentującej)
j