wniosek o wydanie karty wedkarskiej / łowiectwa podwodnego

WNIOSEK O WYDANIE KARTY WEDKARSKIEJ / ŁOWIECTWA PODWODNEGO *)
I. DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY:
RS.6172. …... . 20.......
1. .....................................................................................
(imię i nazwisko)
2. .....................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
Miejsce na fotografię
3 X 3,5 cm
3. .....................................................................................
(imiona rodziców)
4. .....................................................................................
(dokładny adres zamieszkania)
........................................................................................
(dokładny adres zamieszkania)
5. .....................................................................................
(wykształcenie – wykonywany zawód)
6. .....................................................................................
(numer i seria dowodu osobistego)
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 272 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88
poz. 553 z p. zm.) za fałszywe zeznania prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
..................................................................
(miejscowość)
*) niepotrzebne skreślić
..................................................................
(podpis wnioskodawcy)
..................................................................
(data i podpis przyjmującego podanie)
II. POTWIERDZENIE ZŁOŻENIA PRZEZ WNIOSKODAWCĘ EGZAMINU:
KOMISJA EGZAMINACYJNA W SKŁADZIE:
.......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
.........................................................
.......................................................................................
(pieczęć koła PZW)
stwierdza, że Pan / Pani *) ................................................................................ w dniu .............................. 20 ........ r.
zdał / zdała *) egzamin ze znajomości ochrony i połowu ryb z wynikiem pozytywnym (art. 7 ust. 5 ustawy z dnia
18 kwietnia 1985 r. o rybactwie śródlądowym – Dz. U. nr 21 poz. 91 z p. zm.)
PODPISY CZŁONKÓW KOMISJI
PIECZĘĆ
.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................
(podpis przewodniczącego) komisji
________________________________________________________________________________________________
III. ADNOTACJE URZĘDOWE:
Karta wędkarska / łowiectwa podwodnego *) nr RS.6172. ........ . 20...... została wydana w dniu ...................... 20 ........ r.
Pokwitowanie odbioru karty wędkarskiej / łowiectwa podwodnego *) ...................................................................................