KWESTIONARIUSZ OSOBOWY Dane podstawowe 1 Imię

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
Dane podstawowe
1
Imię
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2
Nazwisko
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3
PESEL
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4
Nr dowodu osobistego...............................................................................................................
Adres zamieszkania
5
Miejscowość
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6
Ulica
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7
Nr domu
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8
Nr mieszkania
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9
Województwo
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10 Powiat
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11 Gmina
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12 Kod pocztowy.................................................................................................................
13 Poczta
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14 Telefon domowy
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Dane osobowe
15 Drugie imię
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16 Nazwisko rodowe
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17 Data urodzenia
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18 Miejsce urodzenia
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19 Imię ojca
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20 Imię matki
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Dodatkowe informacje
21 Jestem zatrudniony w .................................................................................................................
22 Jestem studentem/uczniem TAK/NIE * nr legitymacji ................................................................
Kontakt
23 Telefon komórkowy .................................................................................................................
24 Email
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25 Osoba kontaktowa
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* niepotrzebne skreślić
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Aeroklub Białostocki (zgodnie z ustawą o ochronie
danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 133, Poz. 883).
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podpis