karta zgloszen_2008

Automobilklub Wielkopolski
Tor „Poznań” ul. Wyścigowa 3, 62-081 Przeźmierowo
tel./fax. 061 8682268
[email protected]
KARTA ZGŁOSZEŃ / ENTRY FORM
Wyścigowe Motocyklowe Mistrzostwa Polski i Puchar PZM 2008
I Runda – 16-18 maja 2008
MISTRZOSTWA POLSKI
PUCHAR PZM
POLISH CHAMPIONSHIPS
PZM CUP
[ __ ] Superstock 600
[ __ ] Rookie do 600
[ __ ] Superstock 1000
[ __ ] Rookie pow 600
[ __ ] Superbike
[ __ ] Pretendent
PUCHARY MARKOWE
CUPS
[ __ ] Yamaha R1
[ __ ] BMW F800S
[ __ ] Yamaha R6
[ __ ] Honda CBR125
[ __ ] Suzuki GSX-R 600
[ __ ] Yamaha R125
[ __ ] Suzuki GSX-R 600+
Nr Startowy
Start No.
ZAWODNIK/RIDER:
1. Nazwisko i imię /Name & Surname: ............................................................................
2. Adres: Ulica/Street ......................................................Nr.......................................
Miasto/City …................................................Kod/Postcode ……….. - …………………
3. Telefon/Fax: .................................Tel. Komórkowy/Mobile …….............................................
4. PESEL/Birthdate ………............................ Nr licencji/Licence .................. Certyfikat .............
5. Klub/Club:.......................................................Team:............................................................
6. E-mail.........................................................................@ ....................................................
DANE MOTOCYKLA/BIKE:
Marka/Make ................................. Typ/Type ..........................Pojemność/Capacity.....................
POTWIERDZENIE KLUBOWE/CLUB STAMP:
.............................................
pieczątka i podpis osoby uprawnionej
NiŜej podpisany stwierdza, iŜ Regulaminy: RSM, rozgrywek 2008, uzupełniający – są mu znane i zobowiązuje się je przestrzegać.
Oświadczam Ŝe jestem świadomy ryzyka i zagroŜeń, biorę na siebie pełna odpowiedzialność za ewentualne następstwa treningu i wyścigu
odbywającego się na Torze Poznań,, oraz Ŝe za szkody wobec zdrowia i szkód materialnych nie będę stawiał Ŝadnych roszczeń wobec
Automobilklubu Wielkopolski
WyraŜa zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów marketingowo-promocyjnych Automobilklubu Wielkopolski zgodnie z ustawą z dnia
29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 133 z 1997 r. poz. 883)
.......................................
..................................
data/date
podpis zawodnika/signature
Zgłoszenie naleŜy przesłać na adres :
Dział Organizacji Imprez Tor „Poznań”, ul. Wyścigowa 3; 62-081 Poznań
Tel. 061/814 35 11; fax . 061/ 868-22-68 e-mail: [email protected]
I runda 16-18.05.2008 r. – Poznań
II runda 30.05-1.6.2008 r. – Poznań
IV runda 11-13.07.2008 r. - Poznań
VI runda 08-10.08.2008 r. - Poznań