docl058 - Aviva
download 
Reklamacja Transkrypt
l058 - Aviva
WNIOSEK O ZMIANY W UMOWIE UBEZPIECZENIA NOWA PERSPEKTYWA *l058* *L058* NUMER POLISY nnnnnnn UBEZPIECZAJĄCY NAZWISKO / NAZWA FIRMY nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ NUMER PESEL nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES KORESPONDENCYJNY ULICA / MIEJSCOWOŚĆ NUMER DOMU NUMER MIESZK. nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ NOWY ADRES nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn TELEFON STACJONARNY TELEFON DO PRACY TELEFON KOMÓRKOWY nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn E-MAIL nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn UBEZPIECZONY NAZWISKO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ NUMER PESEL nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES KORESPONDENCYJNY ULICA / MIEJSCOWOŚĆ NUMER DOMU NUMER MIESZK. nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ NOWY ADRES nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn TELEFON STACJONARNY TELEFON DO PRACY TELEFON KOMÓRKOWY nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn E-MAIL nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn Proszę wskazać rzeczywistego beneficjenta1 UBEZPIECZAJĄCY n UBEZPIECZONY n UPOSAŻONY n DANE RZECZYWISTEGO BENEFICJENTA1 /NALEŻY WYPEŁNIĆ, W PRZYPADKU GDY RZECZYWISTYM BENEFICJENTEM JEST INNA OSOBA NIŻ UBEZPIECZAJĄCY, UBEZPIECZONY, UPOSAŻONY/ NAZWISKO IMIĘ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nnnnnnnnnnnnn NUMER NIP DOWÓD OSOBISTY PASZPORT SERIA I NUMER DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES KORESPONDENCYJNY – ULICA / MIEJSCOWOŚĆ NUMER DOMU NUMER MIESZK. nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn 1 Przez rzeczywistego beneficjenta zgodnie z ustawą o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy i finansowania terroryzmu rozumie się: osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub prowadzona jest działalność, osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela, z wyjątkiem spółek, których papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym, podlegających lub stosujących przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji, a także podmiotów świadczących usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej albo państwa równoważnego - w przypadku osób prawnych, osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku - w przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz rozdzielanie takich wartości, z wyjątkiem podmiotów wykonujących czynności, o których mowa w art. 69 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o obrocie instrumentami finansowymi. 1/4 120320/GR/0516/1000 DATA WPROWADZENIA ZMIAN ROCZNICA UBEZPIECZENIA POZA ROCZNICĄ n n ZMIANA CZĘSTOTLIWOŚCI OPŁACANIA SKŁADEK REGULARNYCH MIESIĘCZNA KWARTALNA PÓŁROCZNA ROCZNA n n n n ZMIANA SPOSOBU OPŁACANIA SKŁADEK POLECENIE ZAPŁATY /W PRZYPADKU WYBRANIA TEJ FORMY ZAPŁATY PROSIMY O WYPEŁNIENIE DODATKOWEGO DRUKU AKCEPTOWANEGO PRZEZ BANK/ REZYGNACJA Z BLANKIETÓW WPŁAT KOMPLET BLANKIETÓW WPŁAT n n n ZMIANA NA RACHUNKACH DEDYKOWANYCH SKŁADKA REGULARNA KOD RACHUNKU nnnn nn nnn,nn ZŁ NOWA NAZWA RACHUNKU nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn SKŁADKA REGULARNA KOD RACHUNKU nnnn nn nnn,nn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ZŁ NOWA NAZWA RACHUNKU SKŁADKA REGULARNA KOD RACHUNKU nnnn nn nnn,nn ZŁ NOWA NAZWA RACHUNKU nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn SKŁADKA REGULARNA KOD RACHUNKU nnnn nn nnn,nn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ZŁ NOWA NAZWA RACHUNKU SKŁADKA REGULARNA KOD RACHUNKU nnnn nn nnn,nn nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ZŁ NOWA NAZWA RACHUNKU UMOWA UMOWA GŁÓWNA SUMA UBEZPIECZENIA SKŁADKA REGULARNA DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA W RAZIE ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA W RAZIE KALECTWA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU SUMA UBEZPIECZENIA SUMA UBEZPIECZENIA SUMA UBEZPIECZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK NW DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW „NA WYPADEK” SUMA UBEZPIECZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI WSKUTEK NW WARIANT UMOWY n nnn nnn nn nnn,nn n nnn nnn n nnn nnn nnn nnn n n POZIOM ŚWIADCZEŃ ZŁ ZŁ ZŁ PROPORCJONALNY I II III n n ZŁ n n n n n n n n n n n n nnn nnn n nnn nnn II NIE DOTYCZY ZŁ 50% 100% SU Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK NW I SYSTEM WYPŁATY ŚWIADCZEŃ DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO „NA ZDROWIE” ROZWIĄZANIE UMOWY ZMIANA n IV PROGRESYWNY III IV n ŚWIADCZENIA LEKOWE Z TYTUŁU DODATKOWYCH ZDARZEŃ TYPU 2 DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA W RAZIE POWAŻNEGO ZACHOROWANIA DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA W RAZIE NIEZDOLNOŚCI DO PRACY SUMA UBEZPIECZENIA SUMA UBEZPIECZENIA ZŁ ZŁ DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA SKŁADKI NIE DOTYCZY DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA PAKIET MEDYCZNY BĄDŹ ZDRÓW DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA W RAZIE ŚMIERCI LUB NIEZDOLNOŚCI DO PRACY WSKUTEK WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO NIE DOTYCZY n NIE DOTYCZY n n n n n Z UWAGI NA PODWYŻSZENIE SUMY UBEZPIECZENIA DO WNIOSKU O ZMIANĘ DOŁĄCZONA JEST „DODATKOWA DEKLARACJA O UBEZPIECZONYM I JEGO STANIE ZDROWIA” - NIE DOTYCZY UMOWY DODATKOWEJ „NA WYPADEK” 2/4 UBEZPIECZONY NAZWISKO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ / IMIONA NUMER PESEL nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES KORESPONDENCYJNY ULICA / MIEJSCOWOŚĆ NUMER DOMU NUMER MIESZK. nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ NOWY ADRES nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn UMOWA ROZWIĄZANIE UMOWY ZMIANA DODATKOWA UMOWA TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA W RAZIE ŚMIERCI WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA W RAZIE KALECTWA WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU n nnn nnn n nnn nnn n nnn nnn nnn nnn n n SUMA UBEZPIECZENIA SUMA UBEZPIECZENIA SUMA UBEZPIECZENIA SUMA UBEZPIECZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK NW DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW „NA WYPADEK” SUMA UBEZPIECZENIA Z TYTUŁU ŚMIERCI WSKUTEK NW ZŁ ZŁ 50% 100% SU Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK NW I SYSTEM WYPŁATY ŚWIADCZEŃ II III PROPORCJONALNY POZIOM ŚWIADCZEŃ I n n n ZŁ n n n n n n n n n n n n nnn nnn n nnn nnn WARIANT UMOWY DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO „NA ZDROWIE” ZŁ n IV PROGRESYWNY II III IV n ŚWIADCZENIA LEKOWE Z TYTUŁU DODATKOWYCH ZDARZEŃ TYPU 2 DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA W RAZIE SUMA UBEZPIECZENIA POWAŻNEGO ZACHOROWANIA DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA W RAZIE NIEZDOLNOŚCI SUMA UBEZPIECZENIA DO PRACY DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA PAKIET MEDYCZNY BĄDŹ ZDRÓW DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA W RAZIE ŚMIERCI LUB NIEZDOLNOŚCI DO PRACY WSKUTEK WYPADKU KOMUNIKACYJNEGO n ZŁ ZŁ NIE DOTYCZY NIE DOTYCZY n n n n Z UWAGI NA PODWYŻSZENIE SUMY UBEZPIECZENIA DO WNIOSKU O ZMIANĘ DOŁĄCZONA JEST „DODATKOWA DEKLARACJA O UBEZPIECZONYM I JEGO STANIE ZDROWIA” - NIE DOTYCZY UMOWY DODATKOWEJ „NA WYPADEK” DZIECKO NAZWISKO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ / IMIONA NUMER PESEL nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES KORESPONDENCYJNY ULICA / MIEJSCOWOŚĆ NUMER DOMU NUMER MIESZK. nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ NOWY ADRES nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn UMOWA DODATKOWA UMOWA TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW „NA WYPADEK” ROZWIĄZANIE UMOWY ZMIANA n NIE DOTYCZY SUMA UBEZPIECZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK NW WARIANT UMOWY POZIOM ŚWIADCZEŃ DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO „NA ZDROWIE” ŚWIADCZENIA LEKOWE Z TYTUŁU DODATKOWYCH ZDARZEŃ TYPU 2 DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA W RAZIE POWAŻNEGO ZACHOROWANIA NIE DOTYCZY 3/4 n n n n n n n n n 10 000 ZŁ 20 000 ZŁ I II III I II III n n n n DZIECKO NAZWISKO nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn IMIĘ / IMIONA NUMER PESEL nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn ADRES KORESPONDENCYJNY ULICA / MIEJSCOWOŚĆ NUMER DOMU NUMER MIESZK. nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn KOD POCZTOWY POCZTA / MIEJSCOWOŚĆ NOWY ADRES nnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn UMOWA DODATKOWA UMOWA TERMINOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW „NA WYPADEK” n NIE DOTYCZY SUMA UBEZPIECZENIA Z TYTUŁU TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK NW WARIANT UMOWY POZIOM ŚWIADCZEŃ DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA ŚWIADCZENIA SZPITALNEGO „NA ZDROWIE” ŚWIADCZENIA LEKOWE Z TYTUŁU DODATKOWYCH ZDARZEŃ TYPU 2 DODATKOWA UMOWA UBEZPIECZENIA W RAZIE POWAŻNEGO ZACHOROWANIA n ROZWIĄZANIE UMOWY ZMIANA n n n n n n n n n 10 000 ZŁ 20 000 ZŁ I II III I II III NIE DOTYCZY n n n n jestem osobą zajmującą eksponowane stanowisko polityczne1 mającą miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej DODATKOWE DEKLARACJE UBEZPIECZAJĄCEGO - ZAZNACZENIE POLA I ZŁOŻENIE PODPISU OZNACZA ZGODĘ ZGADZAM SIĘ NA: n n przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez spółki Grupy Aviva2 oraz na wzajemne udostępnianie przez nie tych danych w celu oferowania usług finansowych i dalszego przetwarzania przy wykonywaniu tych usług, oraz na połączenie moich danych w administrowanych zbiorach, również z innymi pozyskanymi danymi. przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez podmioty współpracujące ze spółkami Grupy Aviva.2 Powyższa zgoda obejmuje przesyłanie informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do nich oraz ich poprawiania. PODPIS UBEZPIECZAJĄCEGO / PIECZĄTKA FIRMY I PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO JEJ REPREZENTOWANIA DATA PODPISANIA nn d d nn m m nnnn r r r r 1 2 Przez osoby zajmujące eksponowane stanowiska polityczne rozumie się następujące osoby fizyczne: a) szefów państw, szefów rządów, ministrów, wiceministrów lub zastępców ministrów, członków parlamentu, sędziów sądów najwyższych, trybunałów konstytucyjnych oraz innych organów sądowych, których orzeczenia nie podlegają zaskarżeniu, z wyjątkiem trybów nadzwyczajnych, członków trybunałów obrachunkowych, członków zarządów banków centralnych, ambasadorów, chargés d'affairs oraz wyższych oficerów sił zbrojnych, członków organów zarządzających lub nadzorczych przedsiębiorstw państwowych - którzy sprawują lub sprawowali te funkcje publiczne w okresie roku od dnia zaprzestania spełniania przesłanek określonych w tych przepisach, b) małżonków osób, o których mowa w lit. a, lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, rodziców i dzieci osób, o których mowa w lit. a, małżonków tych rodziców i dzieci lub osoby pozostające z nimi we wspólnym pożyciu, c) które pozostają lub pozostawały z osobami, o których mowa w lit. a, w ścisłej współpracy zawodowej lub gospodarczej lub są współwłaścicielami podmiotów prawa, a także jedynymi uprawnionymi do majątku podmiotów prawa, jeżeli zostały one założone na rzecz tych osób. Grupa Aviva – Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA, z siedzibą w Warszawie, ul. Inflancka 4b, jednostki powiązane z nią w rozumieniu ustawy o rachunkowości oraz zarządzane przez nie fundusze emerytalne i inwestycyjne. Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA ul. Inflancka 4b, 00-189 Warszawa Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, nr KRS 0000002561 NIP: 526-020-99-75 Wysokość kapitału zakładowego: 82 500 000 zł Wysokość kapitału wpłaconego: 74 287 500 zł 4/4
