Pobierz

Wniosek o zawarcie Umowy Kompleksowej
dane osoby/osób składającej/ych wniosek
imię i nazwisko / firma / nazwa
1
jednostki organizacyjnej
osoby upoważnione do składania
2
oświadczeń woli w imieniu firmy
nr telefonu kontaktowego
adres e-mail
seria i nr dowodu osobistego
data wydania
wydany przez
wnioskuję o grupę taryfową:
☐ C11
PESEL 3
REGON 4
NIP 4
KRS 4
☐ C12a
☐ C12b
☐ C12w
☐ G11
☐ G12w
☐
(inna niż wymienione) 5
adres zamieszkania lub siedziba firmy
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
adres korespondencyjny
☐ jak adres zamieszkania lub siedziby firmy
☐ inny (poniżej)
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
adres obiektu – punktu poboru (do którego dostarczana jest / będzie energia elektryczna)
☐ jak adres zamieszkania lub siedziby firmy
☐ jak adres korespondencyjny
☐ inny (poniżej)
ulica
nr budynku
nr lokalu
miejscowość
kod pocztowy
poczta
przeznaczenie obiektu
moc umowna 6
miejsce zainstalowania licznika
(np. klatka schodowa, mieszkanie, itp.)
tytuł prawny
1.
Posiadam / posiadamy tytuł prawny do korzystania z wyżej wymienionego lokalu / obiektu / nieruchomości, tj. przysługuje mi / nam:
☐prawo własności
☐uprawnienie do korzystania wynikające
z umowy najmu
☐inne
W przypadku posiadania prawa współwłasności – oświadczam / oświadczamy, że posiadam / posiadamy zgody wszystkich współwłaścicieli.
2.
3.
Przyjmuję do wiadomości, że złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą może spowodować odpowiedzialność przewidzianą w przepisach prawa, w szczególności odpowiedzialność finansową,
również w przypadku roszczeń osób trzecich wobec ENERGA-OBRÓT SA, związanych z faktem zawarcia umowy kompleksowej z osobą, która nie posiada tytułu prawnego do wskazanej/go powyżej
nieruchomości / obiektu / lokalu.
Zobowiązuję się do niezwłocznego informowania ENERGA-OBRÓT SA o wszelkich zmianach w zakresie tytułu prawnego do nieruchomości / obiektu / lokalu, w szczególności o utracie tytułu
prawnego, przy czym przyjmuję do wiadomości, iż brak przekazania takiej informacji może spowodować odpowiedzialność, w tym fi nansową, o której mowa w pkt 2 powyżej.
Oświadczam, że dane zawarte we Wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że podanie danych niezgodnych z prawdą może spowodować odpowiedzialność przewidzianą
w przepisach prawa, w szczególności odpowiedzialność odszkodowawczą.
ODBIORCA
data, czytelny podpis Odbiorcy
lub osoby uprawnionej do jego prezentacji
UWAGA:
1 - należy wskazać firmę osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą / nazwę osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność
prawną,
2 - pod tym pojęciem rozumie się osoby uprawnione do reprezentacji zgodnie z pełnomocnictwem lub innymi dokumentami,
3 - w przypadku osoby fizycznej,
4 - w przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą albo osoby prawnej lub jednostki organizacyjnej nieposiadającej osobowości prawnej, której ustawa przyznaje zdolność prawną,
5 - zaznaczyć wybraną grupę taryfową,
6 - dotyczy Odbiorcy wnioskującego o zakwalifikowanie do jednej z grup taryfowych C.
strona 1 / 1