wniosek - mzgm.pl

.............................................................
(Miejscowość i data)
Miejski Zakład Gospodarki Mieszkaniowej
„MZGM” Sp. z o.o.
w Ostrowie Wielkopolskim przy ul. Kościuszki 14
WNIOSEK
o przydział lokalu mieszkalnego
w budynku przy ul. Staroprzygodzkiej 100 w Ostrowie
Wlkp. w ramach programu „dla systematycznych”.
I. Dane wnioskodawcy (-ów) :
1. (1). Nazwisko i imię, adres zamieszkania :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
(2). Nazwisko i imię, adres zamieszkania :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. PESEL : (1) ............................................ (2) ......................................................
3. NIP :
(1) ........................................... (2) .....................................................
4. Dowód(y) osobisty (-e) seria/numer, przez kogo wydany, data wydania :
(1) ..........................................................................................................................
(2) ..........................................................................................................................
5. Telefon : (1) .................................................. (2) .................................................
6. Telefon komórkowy: (1) ...................................... (2) ..........................................
7. E-mail : .................................................................................................................
8. Ilość członków rodziny ..........................................................................................
9. Osoby, które będą zgłoszone do wspólnego zamieszkania :
(nazwisko i imię,
stopień pokrewieństwa, rok urodzenia) :
1) ........................................................ ....................................... ..................,
2) ........................................................ ....................................... ..................,
3) ........................................................ ....................................... ..................,
4) ........................................................ ....................................... ..................,
5) ........................................................ ....................................... ..................,
10. Średni miesięczny dochód rodziny netto z ostatnich 3 m-cy wynosi łącznie :
............................................................................................................................. ,
11. Średni miesięczny dochód rodziny netto
na jednego członka rodziny z
ostatnich 3 m-cy wynosi: ............................................................................................
II. Przedmiot wniosku:
Przedmiotem wniosku jest przydział lokalu mieszkalnego w planowanych
zasobach „MZGM” Sp. z o.o., o powierzchni określonej poniżej.
Ilość
lokali
Ilość izb
Maksymalna pow. użytkowa,
jaką powinno posiadać
przydzielone mieszkanie
3
pokój, kuchnia, łazienka
27,50 m2
3
pokój, kuchnia, łazienka
29,40m2
3
2 pokoje, kuchnia, łazienka,
przedpokój
2 pokoje, kuchnia, łazienka,
przedpokój
2 pokoje, kuchnia, łazienka,
przedpokój
2 pokoje, kuchnia, łazienka,
przedpokój
2 pokoje, kuchnia, łazienka,
przedpokój
3 pokoje, kuchnia, łazienka,
przedpokój
3
3
8
3
3
w tabeli zaznaczyć właściwą pow. znakiem
43,30m2
45,30m2
45,60m2
46,00m2
48,20m2
59,10m2
X – można zaznaczyć kilka pozycji
2
III. Dane o dotychczasowym mieszkaniu wnioskodawcy:
1. Mieszkanie zajmowane przez wnioskodawcę stanowi własność :
komunalną */, wynajmowane (zakładowe, spółdzielcze, prywatne, inne) */.
*/ właściwe podkreślić
2. Ilość izb (pokoje + kuchnia) .............................................................................
3. Łączna powierzchnia użytkowa mieszkania .................................................
4. Ilość osób wspólnie zamieszkujących zajmowany przez wnioskodawcę
lokal : ...............................
IV. Zobowiązania wnioskodawcy:
W przypadku zakwalifikowania niniejszego wniosku, wnioskodawca zobowiązuje
się do :
1. wpłacania miesięcznych rat zaliczki na poczet ceny lokalu przez okres
............... (uzupełnić) miesięcy.
2. zawarcia umowy przedwstępnej sprzedaży lokalu mieszkalnego oraz umowy
najmu lokalu.
Wniosek niniejszy nie stanowi podstawy jakichkolwiek roszczeń w przypadku
jego nie zakwalifikowania do przydziału lokalu mieszkalnego.
..................................
(Data)
....................................................................................
(Podpis /-y)/ wnioskodawcy /-ów/ )
Załączniki :
- zaświadczenia o dochodach netto średnio z 3-ch ostatnich miesięcy,
- oświadczenie o braku innych dochodów niż ujęte we wniosku,
- zaświadczenie o umieszczeniu na liście lokali komunalnych,
- oświadczenie o zdaniu lokalu Spółce w przypadku zamieszkiwania w lokalu
komunalnym.
UWAGA : Przed oddaniem sprawdzić!
WNIOSEK WYPEŁNIONY NIEDOKŁADNIE I NIE PRECYZYJNIE NIE BĘDZIE
ROZPATRYWANY PRZEZ KOMISJĘ KWALIFIKACYJNĄ
3