Pobierz wniosek

Miejscowość
,
data
Imiona i nazwiska Nupturientów
Adres do korespondencji
Telefon kontaktowy
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego w Kwilczu
Urząd Stanu Cywilnego w Kwilczu
ul. Kardynała Stefana Wyszyńskiego 23
64-420 Kwilcz
WNIOSEK O PRZYJĘCIE OŚWIADCZEŃ O WSTĄPIENIU W ZWIĄZEK MAŁŻEŃSKI
POZA URZĘDEM STANU CYWILNEGO W KWILCZU
Stosownie do art. 85 ustawy z dnia 28 listopada 2014 r. Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. poz. 1741, z późn. zm.)
wnosimy o przyjęcie przez Nas oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński poza Urzędem Stanu Cywilnego w Kwilczu:
z powodu stanu zagrożenia życia lub zdrowia albo pozbawienia wolności nupturienta
na życzenie w miejscu zapewniającym zachowanie uroczystej formy zawarcia małżeństwa oraz bezpieczeństwo osób
obecnych przy składaniu oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński
DANE dotyczące miejsca przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński:
planowany termin
(data, godzina)
planowane miejsce
(rodzaj miejsca, np. plener – jaki?;
budynek – rodzaj; lub inny opis)
miejscowość
(nazwa miejscowości oraz adres)
osoba dysponująca tytułem własności lub
innym prawem do miejsca
(w przypadku innego prawa – wskazać jaki)
OŚWIADCZENIA NUPTURIENTÓW:
1) Dane zawarte we wniosku oraz oświadczenia nie mają na celu wprowadzenie w błąd funkcjonariusza publicznego zarówno
bezpośrednio (poprzez dostarczenie fałszywych informacji bądź dokumentów) albo pośrednio. Za podstępne wprowadzenie w błąd
funkcjonariusza publicznego grozi kara pozbawienia wolności do lat 3 – art. 272 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.
U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.
2) Wskazane powyżej miejsce przyjęcia oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński gwarantuje zachowanie uroczystej formy
zawarcia małżeństwa oraz bezpieczeństwo osób obecnych przy składaniu oświadczeń o wstąpieniu w związek małżeński (dotyczy
wyłącznie nupturientów, którzy ubiegają się o przyjęcie oświadczeń na życzenie).
Czytelne podpisy Nupturientów:
UWAGA:
W przypadku ślubu na życzenie nupturienci zobowiązani są do uiszczenia opłaty dodatkowej w wysokości 1.000,00 zł,
którą należy wnieść na rzecz Urzędu Gminy w Kwilczu, a dokument potwierdzający jej uiszczenie dołączyć do wniosku.
Opłatę można uiścić na miejscu w kasie Urzędu bądź wcześniej na rachunek bankowy Nr 13 9082 0005 4200 0114 2000 0050.
Kierownik usc ma prawo odmówić przyjęcia oświadczeń na życzenie poza lokalem usc, gdy miejsce wskazane przez
nupturientów nie będzie gwarantować zachowania uroczystej formy zawarcia małżeństwa oraz bezpieczeństwa osób obecnych przy
składaniu oświadczeń. Ponadto wtedy, gdy termin zawarcia małżeństwa nie zostanie z nim uzgodniony.