Co dalej z procedurą zobowiązania do leczenia?

BEZ PROCEDURY ZOBOWIĄZANIA?
Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych poinformowała o projekcie likwidacji procedury sądowego zobowiązania do podjęcia leczenia. Międzyresortowy Zespół do Spraw Poprawy Skuteczności
Wykonania Orzeczeń Sądowych przy współudziale PARPA przyjął rekomendację dla zniesienia sądowego trybu zobowiązania do poddania się
leczeniu odwykowemu. Jeszcze w pierwszym półroczu sprawą zajmie się
Rada Ministrów.
Co dalej z procedurą zobowiązania do leczenia?
Czy czeka nas rewolucyjna zmiana w systemie rozwiązywania problemów alkoholowych? Czy pomysł likwidacji procedury zostanie przeprowadzony przez parlament?
A jeśli nie będzie procedury – co ją zastąpi? Czy likwidacja tej instytucji podważa
sens istnienia gminnych komisji rozwiązywania problemów alkoholowych?
„Świat Problemów” inicjuje dyskusję na ten temat. W najbliższych numerach opublikujemy opinię przedstawicieli samorządów, lecznictwa odwykowego, stowarzyszeń
abstynenckich oraz wymiaru sprawiedliwości. Do zabrania głosu zachęcamy także
Czytelników.
Dyskusję rozpoczynamy debatą redakcyjną, w której uczestniczą:
• Jadwiga Fudała, kierownik Działu Lecznictwa Odwykowego i Programów Medycznych PARPA
• Marta Szymanek, sekretarz Miejskiej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
m.st.Warszawy:
• Adam Kłodecki, psychoterapeuta, kierownik Ośrodka Terapeutycznego „Goplańska” Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie oraz członek warszawskiej komisji rozwiązywania
problemów alkoholowych
• Robert Frączek, pracownik Działu do Spraw Rodziny i Młodzieży PARPA, były przewodniczący gminnej komisji rozwiązywania problemów alkoholowych w Piastowie
Jadwiga Fudała: Procedura sądowego
zobowiązania do podjęcia leczenia została
stworzona na chwilę, jako etap przejściowy
między przymusem a pełną dobrowolnością
leczenia. Trwa to już dwadzieścia kilka lat.
Wielokrotnie podejmowano kwestię nieefektywności procedury i zawsze dyskusja kończyła się wnioskiem: co prawda to nie jest dobre
rozwiązanie, ale nie likwidujmy go, lecz zmieniajmy!
Przyjrzyjmy się problemowi z punktu widzenia wszystkich środowisk, które są uwikłane
w realizację procedury.
Zacznimy od sądów. W 2007 roku na realizację procedury w oddziałach całodobowych oczekiwało ponad 15 tysięcy osób, wobec których
orzeczono zobowiązanie. We wszystkich stacjonarnych zakładach lecznictwa odwykowego
mamy 3 tysiące miejsc. Biorąc pod uwagę, że
do placówek lecznictwa odwykowego zgłasza-
ją się w większości osoby z własną motywacją
do podjęcia leczenia, wykonanie tych orzeczeń
jest kompletnie niemożliwe. Tymczasem Ministerstwo Sprawiedliwości oszacowało, że koszt
tej procedury, ponoszony przez wymiar sprawiedliwości, to 100 milionów złotych rocznie.
W warszawskich sądach wykonalność procedury to zaledwie kilka procent! A efektywność,
z punktu widzenia wymiaru sprawiedliwości,
polega tylko na tym, że ktoś dojdzie do placówki lecznictwa. Przebieg leczenia nie jest w ogóle istotny.
Teraz perspektywa lecznictwa odwykowego.
Do placówek zgłasza się niewielka część osób,
wobec których orzeczono zobowiązanie. Tylko
część z tej części wchodzi do programu podstawowego. Kończy go co piąta osoba, która pojawiła się w placówce ze zobowiązaniem.
Część terapeutów, zwłaszcza w oddziałach
całodobowych, zwraca uwagę, że „zobowiąza-
21

Fot. Jacek Giluń
BEZ PROCEDURY ZOBOWIĄZANIA?
Adam Kłodecki i Marta Szymanek
ni” wpływają negatywnie na leczenie pacjentów „dobrowolnych”. Pacjent ze zobowiązania
powinien być utrzymywany w terapii niezależnie od tego czy dostosowuje się do reguł. Tworzą się dwa standardy – wyższy dla pacjentów
„dobrowolnych” i niższy dla „zobowiązanych”.
To demoralizujące i mało leczące dla wszystkich uczestników terapii.
Adam Kłodecki: Znam jednak oddziały,
których pacjenci to w zdecydowanej większości
osoby zobowiązane sądownie. Gdy dotarły tam
informacje, że dyskutuje się o likwidacji procedury, zapanował lekki popłoch.
Jadwiga Fudała: Są oddziały żyjące ze
„zobowiązanych”. Osiemdziesiąt procent obłożenia placówki to pacjenci przysłani przez sąd.
Wobec pacjenta nie stosuje się intensywnych
oddziaływań. Nie trzeba zatrudniać licznej
kadry, a pieniądze z Narodowego Funduszu
Zdrowia jednak przychodzą. Takie placówki z
oczywistych względów będą bronić procedury.
Adam Kłodecki: Patrzę na procedurę
z trzech pespektyw. Jestem członkiem warszawskiej komisji ds. rozwiązywania proble-
22
mów alkoholowych. Uczestniczę w rozmowach
z osobami, które trafiają do nas w ramach procedury. Przez lata byłem biegłym sądowym,
co pozwoliło mi poznać problem od strony wymiaru sprawiedliwości. No i po trzecie – jestem
psychoterapeutą.
Moje doświadczenia pokazują, że ten system
raczej nie przynosi efektów. A jednak mógłbym
szukać argumentów za pozostawieniem procedury. Trzeba zauważyć, że część pacjentów
zobowiązanych – to prawda, że niewielka – podejmuje leczenie i zmienia się. Być może nie
doszłoby do zmiany, gdyby nie zobowiązanie.
Warto w ramach procedury poświęcać więcej
uwagi osobom, które trafiają do komisji. Widzę w
nich ogromny opór wobec sytuacji, która jest – w
ich odczuciu – upokarzająca. Gdyby zdecydować
się na rozmowę bardziej intymną, a nie formalne realizowanie procedury, być może udałoby
się wzbudzić w ludziach stających przed komisją rzeczywistą motywację do podjęcia leczenia.
Zwolennicy zachowania procedury podnoszą
jeszcze jedną kwestię: kiedy osoba zobowiązana
jest w placówce, rodzina trochę odetchnie.
Jadwiga Fudała: Ale odetchnie za publiczne pieniądze przeznaczone na terapię osób
Fot. Jacek Giluń
BEZ PROCEDURY ZOBOWIĄZANIA?
Jadwiga Fudała i Robert Frączek
uzależnionych. To są pieniądze z Narodwego
Funduszu Zdrowia. Mają służyć leczeniu.
Robert Frączek: Skupiamy się w tej dyskusji na końcowym etapie procedury – sądzie
i lecznictwie odwykowym. Chciałbym powiedzieć więcej o kontakcie z gminną komisją.
Bardzo wiele rozmów nie kończących się skierowaniem wniosku do sądu, to rozmowy, które dają szansę na pozytywną zmianę. Widzę
w tym duży plus i ważny argument na rzecz
procedury.
Ludzie rozumieją spotkanie z komisją jako
pierwszy krok do „przymusowego leczenia”.
Często jest tak, że ktoś mówi rodzinie: istnieje
taka procedura. To może być pedagog ze szkoły,
lekarz, pracownik socjalny. Rodziny przychodzą do komisji, by dowiedzieć się podstawowych
rzeczy o chorobie alkoholowej i możliwości jej
leczenia. Rozmowa daje rodzinie pewien argument: jeśli nie zrobisz czegoś ze swoim piciem,
zgłosimy sprawę komisji. Czasem przynosi to
motywację do zmiany. Do osoby uzależnionej
dociera komunikat: zacznij coś robić ze sobą.
Takie otworzenie się na rozmowę o problemie
jest także szansą na zrobienie czegoś ze sobą.
Przychodzi się z założeniem: musicie zmienić
osobę uzależnioną, a wychodzi z myślą: ja też
mogę się zmienić, zrobić coś dla siebie.
Jeśli zabraknie procedury – zabraknie motywacji do takich wizyt. Po co iść wtedy do
gminnej komisji? Takie rozmowy dają ludziom
nadzieję.
Jadwiga Fudała: Mówisz o nadziei. To co
najbardziej przygnębia mnie w tej procedurze
to właśnie dawanie ludziom nadziei, która hamuje inne działania. Jest kilka działań, które
rodziny mogłyby podjąć, gdyby nie fałszywa
nadzieja, że spotkanie z komisją czy sama procedura załatwi wszystkie problemy.
Marta Szymanek: Podobnie jak pan Robert
zauważam, że choć pierwszą motywacją osób
zgłaszających sprawy dzielnicowym zespołom
jest skierowanie osoby uzależnionej do leczenia
odwykowego, to wiele dobrego udaje się zrobić
bez angażowania wymiaru sprawiedliwości.
W Warszawie procedurę realizują Dzielnicowe
Zespoły. Komisja zbiera materiały, kontaktuje
się z instytucjami – OPS-em, szkołą, placówką
odwykową, policją. Dzięki tym działaniom inne
służby mogą się dowiedzieć o potrzebie udzielenia pomocy rodzinom osób pijących.
23

BEZ PROCEDURY ZOBOWIĄZANIA?
Integralną częścią procedury jest monitorowanie, prowadzone zarówno w leczeniu dobrowolnym, jak i przy zobowiązaniu. Działania
mają na celu: sprawdzanie czy osoba podjęła
leczenie, wzmacnianie motywacji, sprawdzanie skuteczności i modyfikowanie planu.
Dodatkowo wdrażamy działania związane
z zapobieganiem przemocy w rodzinie. Procedura ma na celu powstrzymania osoby stosującej przemoc, udzielenie wszechstronnej
pomocy rodzinie, motywowanie do zmian.
W postępowaniu tym wymagana jest również
ścisła współpraca z innymi instytucjami.
Tylko 28 proc. spraw prowadzonych przez
dzielnicowe zespoły trafia do sądów. Pozostałe
są zawieszone lub wycofywane przez rodzinę,
często dlatego, że udało się już na tym etapie
zmotywować uzależnionego członka rodziny
do podjęcia leczenia.
Jadwiga Fudała: Dysponujemy danymi,
z których wynika, że rodziny osób zobowiązanych znacznie rzadziej podejmują współpracę
z placówkami lecznictwa odwykowego niż rodziny tzw. pacjentów dobrowolnych. Często rodziny, decydując się na zobowiązanie, zrzucają
na instytucje rozwiązanie swoich problemów i
pozostają pasywne.
Jest jeszcze jedna perspektywa, o której nie
powiedzieliśmy. To perspektywa praw człowieka. Kiedy ktoś trafia w tryb administracyjnej
procedury, jego prawa są narażone na szwank.
Komisje gromadzą dane, co do których nie ma
żadnych dyrektyw, jak je przechowywać. Czy
prace komisji dają gwarancję zachowania tajemnicy? Jeszcze nie wiemy, czy to jest osoba
uzależniona, a już komisja zbiera opinie, wzywa
na rozmowy. Osobie, której prokurator postawi zarzuty, przysługują w toku postępowania
rozmaite prawa. A co może człowiek, który nie
dopuścił się żadnego przestępstwa, a jest przedmiotem procedury przed gminną komisją?
Adam Kłodecki: Jeżeli sprawa trafia już
do sądu – to osoba, wobec której toczy się postępowanie, ma prawo wziąć adwokata. Może
zażądać zmiany biegłego.
Marta Szymanek: Warto mówić o prawach
osoby, wobec której toczy się postępowanie. Ale
co z prawami jej bliskich? Rozumiem tę procedurę także jako instrument ochrony rodziny. Czy wolność człowieka nie kończy się tam,
gdzie zaczyna się wolność drugiego człowieka?
24
Jadwiga Fudała: Do PARPA trafia bardzo
wiele skarg na postępowania. A także zupełnie
podstawowe pytania od członków komisji – gdzie
i jak przechowywać dane? Jak szukać pomocy, by
zabezpieczyć prawidłowy przebieg postępowania?
Marta Szymanek: Komisję powołuje wójt,
burmistrz lub prezydent. To on powinien zapewnić organizacyjne warunki pracy komisji, także
w zakresie bezpiecznego przetwarzania danych.
Jeśli chodzi o poufność – stosujemy przepisy
ustawy o ochronie danych osobowych. Żadne informacje nie mogą wydostać się na zewnątrz.
Robert Frączek: Naprawdę prawa człowieka nie wyglądają w tej procedurze tragicznie. Wiedza, jaką dysponuje komisja, nie różni się od tego, co wie pracownik socjalny czy
policjant. Oczywiście, można wyobrazić sobie
dyskretniejsze działanie. Nie wiem jednak czy
to wystarczający powód, by likwidować procedurę. Zwłaszcza, że ona naprawdę może pomóc
osobie uzależnionej i jej rodzinie. Nie zapominajmy o tych sprawach, które kończą się decyzją o podjęciu leczenia już po rozmowach motywacyjnych na poziomie komisji.
Jadwiga Fudała: Oczywiście, nie jest tak,
że procedura nikomu nie pomogła w wyjściu
z czynnego alkoholizmu. Presja jest – w przypadku osoby uzależnionej – ważnym argumentem,
gdy brakuje wewnętrznej motywacji. Jednak
myślenie, że sama presja może uruchomić motywację do zmiany, jest fałszywe. Psychoterapia
wymaga świadomego, dobrowolnego zaangażowania. Uważam, że procedura zobowiązania jest
sprzeczna z zasadą psychoterapii. A psychoterapia to podstawowa metoda leczenia uzależnień.
Adam Kłodecki: Tutaj akurat nie zgadzam
się, bo ta teza jest sprzeczna z moim doświadczeniem, zarówno z ośrodka terapeutycznego,
jak i z warszawskiej dzielnicy Wilanów, w której jestem przewodniczącym dzielnicowego zespołu i prowadzę rozmowy motywujące.
Naprawdę mamy sporą grupę osób, które nie
trafiają do sądu, lecz bezpośrednio do leczenia.
Rozmawiamy z osobami, wobec których toczy
się postępowanie w taki sposób, by do nich dotrzeć. Przekonujemy, żeby zrobiły coś na poziomie dobrowolnego działania.
Jeśli chodzi o rodziny – często skupiamy się
na wytłumaczeniu mechanizmu współuzależnienia. Pokazujemy, że bliscy alkoholika mogą
BEZ PROCEDURY ZOBOWIĄZANIA?
mieć problemy emocjonalne, które można zmienić. Zdarza się, że takie osoby trafiają na terapię,
choć ich partner wcale nie rezygnuje z picia.
Robert Frączek: Nie wolno zapominać
o korzyściach płynących z tego pierwszego etapu. Długotrwałość procedury i jej niska skuteczność na kolejnych etapach nie powinna
tego przysłaniać. Obawiam się też, że likwidacja procedury pozbawi gminne komisje możliwości kontaktowania się z rodzinami i realnego instrumentu działania.
Jadwiga Fudała: Gdyby komisje działały
tak, jak mówi Adam Kłodecki, byłoby znakomicie. Czy jednak świadome i profesjonalne motywowanie do leczenia jest powszechną praktyką?
Niestety, częściej spotykamy się z tzw. zdroworozsądkowym podejściem, które może wyrządzać
szkody i osobie uzależnionej, i rodzinie.
Wsadzę kij w mrowisko. Zapowiedź likwidacji
procedury budzi niepokój członków gminnych
komisji, bo obawiają się, że kolejnym krokiem
będzie likwidacja tego ciała. Uspokajam, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów
Alkoholowych nie ma takich planów.
Chciałabym, by – nawet po likwidacji procedury – gminne komisje były nastawione na
kontakt z potencjalnymi pacjentami lecznictwa odwykowego i z ich bliskimi. Trzeba jednak postawić na kompleksowe szkolenie członków gminnych komisji.
Adam Kłodecki: Zgadzam się, że podstawowy problem to właściwy dobór członków.
Spoczywa na nich ogromna odpowiedzialność.
Spotykam się z komisjami, w których są ludzie
bardzo życzliwi, gotowi pomagać z dobrego
serca. To jednak za mało. Bez przygotowania
niewiele można zrobić.
Trzeba zdawać sobie sprawę, że portret psychologiczny osób trafiających przez komisję w
ramach procedury jest zupełnie inny niż pacjentów, którzy sami zgłaszają się do lecznictwa odwykowego, bo czują, że tracą zdrowie,
a ich życie rozpada się na kawałki. Przed komisją stają osoby znacznie bardziej zniszczone
przez alkohol. Ich świat jest zawężony, bywają
agresywne. Potrzebne są wyjątkowe umiejętności, by dotrzeć do takich osób.
Robert Frączek: To nie jest tak, że komisja zazwyczaj składa się z ludzi, którzy mają
wyłącznie dobre chęci. W mojej gminie, liczącej
dwadzieścia trzy tysiące mieszkańców, dwuosobowy zespół motywujący to psycholog i terapeuta uzależnień.
Nie bronię procedury w stu procentach.
Myślę jednak, że jeśli zostanie zlikwidowana,
to stracimy wiele pracy włożonej w szkolenia
czy we wdrażanie lokalnych strategii. Komisje
sporo się nauczyły. Członkowie nie zmieniają
się już tak często jak kiedyś, nie są wymieniani
wraz ze zmianą lokalnej władzy.
Jeśli dobrze radzi sobie tysiąc gmin, a słabiej
– tysiąc pięćset , to lepiej likwidować procedurę
czy pracować nad poprawą pracy tych tysiąca
pięciuset ?
Jadwiga Fudała: Powtarzam: nie ma propozycji zlikwidowania gminnych komisji. Przeciwnie, chcemy, by komisje działały bardziej
profesjonalnie.
Adam Kłodecki: To ważna deklaracja.
Uważam, że największą wadą zobowiązania jest niespójność systemu i jego przewlekłość. To wszystko trwa zbyt długo i rozłazi się
w trakcie. Nawet jeśli sąd orzeknie zobowiązanie, nie ma żadnych sankcji, gdy osoba, która
ma się leczyć, nie zgłosi się do ośrodka odwykowego. Z tego powodu system jest demotywujący
i w jakimś sensie deprawujący.
Jadwiga Fudała: Zapytaliśmy samorządowców i przedstawicieli lecznictwa odwykowego
jak zmieniać procedurę. Większość odpowiedzi
brzmiała: zaostrzać ją. Wprowadzać elementy
represji wobec osoby uzależnionej. A ja pytam: za
co karać? Za to, że ktoś nie chce podjąć leczenia?
Funkcjonujący przy Prezesie Rady Ministrów
międzyresortowy zespół do spraw poprawy wykonalności orzeczeń przesądził: będziemy rekomendować likwidację procedury zobowiązania.
Co wydarzy się z tą rekomendacją w parlamencie? Jak długo to potrwa? Tego oczywiście nie
wiemy. Nam wszystkim potrzebna jest iluzja, że
dysponujemy instytucją, która coś załatwi. Potrzebują jej samorządowcy, być może potrzebują
jej także parlamentarzyści. Zobaczymy, czy rekomendacja zespołu przekona decydentów.
Podjęliśmy odważną decyzję, ale pozostają
pytania. Jeżeli likwidować, to co w zamian?
Jak motywować do leczenia osoby, które nie
łamią porządku prawnego, a niszą swoje życie
i życie swoich najbliższych? Może tak powinny
brzmieć pytania do dalszej dyskusji?
Notował: (red.m.)
25
