Oświadczenie O zmianie adresu / danych

miejscowość, data
FORTUNATO S.A.
ul. Tęczowa 29
53-601 Wrocław
Oświadczenie o zmianie adresu / danych
Ja niżej podpisany/a
, legitymujący/a się dowodem
osobistym o numerze
, posiadający numer PESEL
oświadczam, iż następujące moje dane uległy zmianie.
dane ulegające zmianie
dotychczasowe dane
aktualne dane
adres zameldowania
adres zamieszkania
seria i numer dowodu osobistego
telefon kontaktowy
adres e-mail
inne (proszę wskazać)
W związku z powyższym proszę o uaktualnienie moich danych według powyższych informacji.
Czytelny podpis Oświadczającego