Wykład 10
Transkrypt
Wykład 10
Patomorfologia wykład prof hab. n. med. Andrzej Marszałek patomorfologia wykład • patologia wybranych chorób układu nerwowego: – zakażenia wirusowe OUN, – encefalopatie gąbczaste, – pierwotne choroby mieliny – choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego zakażenia OUN drogi zakażenia • krwiopochodna: – tętnice (!) – żyły (skóra twarzy!) • bezpośrednia implantacja: – uraz, – jatrogenne • lokalne: – – – – zatoki, wyrostki sutkowate, zapalenie ucha środkowego, osteomyelitis • wzdłuż nerwów: – wirusy (np. herpes simplex, wścieklizna) meningitis • Proces zapalny w oponach + PMR (CSF) • PMR jak medium hodowlane → łatwy rozsiew • PMR - norma: – glukoza → 40 - 70 mg% – białko → 20-45mg% – leukocyty: • całość < 4 kom / mm3 • komórki: – limfocyty - 60-70% – monocyty - 30-50% – neutrofile - 1-3% ostre limfocytowe zapalenie opon → nonbacterial, aseptic, wirusowe • przyczyny: – znane w 70% – enterowirusy • • • • • • nonparalytic poliomyelitis (80%), echovirus, coxsackie virus mumps virus, EBV, HSV-2. ostre limfocytowe zapalenie opon morfo: • makro: – czasem obrzęk • mikro: – bz, – lub niewielkie nacieki limfocytów • leczenie – objawowe (zwykle samoograniczająca choroba) • rokowanie → dobre ostre limfocytowe zapalenie opon ,,chemiczne” – np. jako następstwo pęknięcia torbieli naskórkowej • klin: – – – – mniej nasilone niż bakteryjne podrażnienie opon zaburzenia świadomości ↑neutrofilów ↑ białka HSV encephalitis • najczęstsza przyczyna poza epidemiami ~10% przypadków • ~3 przypaków/milion/rok • K=M • w każdym wieku – najczęściej u dzieci (~30%) [poważne] i starszych • ~50% przypadków 50+ HSV encephalitis • niezależnie od zakażenia innych okolic ciała • HSV1 ponad 90% • HSV2 głównie u noworodków (+ rzadko u starszych z upośledzeniem odporności) Varicella-Zoster Virus (VZV) • wirus DNA (tylko ludzie) • po zakażeniu efekt cytopatyczny • pierwotne zakażenie VZV chickenpox okres utajony reaktywacja wirusa Herpes zoster (półpasiec); • Varicella-Zoster Virus (VZV) VZV zakażenie OUN •varicella (b. rzadko 0,1 – 0,75%): •ataxia móżdżkowa (1/4000 przypadków) •nudności, wymioty, ból głowy, drażliwośc, gorączka •Objawy samoustępujące (tygodnie) •mechanizm: bezpośrednie działanie wirusa (?), immunologiczne (?) Herpes zoster • encephalitis (śmiertelność: 30%) • głównie: w upośledzeniu odpornosci, starsi z rozsianą chorobą • postać oczna (30% przypadków) • + contralateral hemiplegia • mechanizm: ?; – Wirus uszkadza duże naczynia? OUN, • myelitis (rzadko: 1/1250 cases) • mechanizm: – bezpośrednia inwazja wirusa, – vasculitis ( martwiza z niedokrwienia), immunologiczne zm? • inne: multifocal leukoencephalopathy, polyradiculitis (Guillain-Barre syndrome), przewlekłe bóle nerwów czaszkowych oraz obwodowych VZV in utero a) zanik kory – zwykle z upośledzeniem umysłowym + choroby z drgawkami, b) ogniskowo zwapnienia w istocie białej i szarej (mózg, pień mózgu, móżdżek) c) nacieki zapalne + glioza Epstein-Barr Virus (EBV) • DNA, (Herpesvirus family), • Po zakażeniu powikłania w OUN u 5%: – meningoencephalitis, encephalitis*, cerebritis*, Guillain-Barre syndrome, transverse myelitis, and neuropsychiatric syndromes (*głównie w ostrej fazie mononukleozy) • mechanizm: ?, • mikro: – mufki okołonaczyniowe – obrzęk + demielinizacja Cytomegalovirus (CMV) • DNA (Herpesvirus family) • powikłania w OUN głównie po zakażeniu w okresie okołoporodowym; – (a) ostre zakażenie (zaburzenia świadomości, drgawki, obj. neurologiczne, spowolnienie EEG – (b) u pacjentów z obniżoną odpornością – (c) zespół Guillain-Barre postinfectious encephalitis (zmiany po zakażeniu wirusowym) • najczęściej (USA) – ospa – grypa • (na świecie): świnka (autoimmuno???). • rzadko 1/1000 (measles) • po HSV zespół demielinizacyjny Przypadek 1959 Przypadek 1959 • • • • • • • • • • • • • M.C.: wiek: 14lat;M; Instytut Pediatrii Dane kliniczne: Niewydolność krążenia Choroba układowa SLE Staphylococcal septicemia Mnogie ropnie płuc Ropień mózgu pneumothorax ur: 1980,08,15 zm: 1994,12,13 • 06.29 • Szpital poza dużym ośrodkiem • objawy: osłabienie, utrata apetytu, ból brzucha • Przy przyjęciu: blada skóra, temp. do 39oC • Lab.: RBC - 1500000/ml; Hb - 4g%; Ht - 14% • • endoskopia: podejrzenie krwawienia z przewodu pokarmowego (żołądek ?; miejsce nieznane) • 07.07 • Przyjęty do IP • Epizody niedokrwistości; liczne przetoczenia krwi • Mijesce krwawienia - nieznane • Niewielkie hemoliza krwi • Edoskopia GI, rtg GI, CT brzucha, usg, bad. Lab., aspiracja szpiku • wykluczono chorobę nowotworową • 08.04 • Epizody anemii rtg płuc (wykładniki hemosiderosis) • • • • 08.24 Przeniesiony do IOM hemosyderynofagi w plwocinie 2x uj. Leczony dużymi dawkami sterydów póżniej: proteinuria, obrzęki, wysięki do jam ciała Podejrzenie choroby układowej • lab: ANA +, składowych dopełniacza • • Złogi kompleksów immunologicznych: na granicy skórnonaskórkowej i w ścianie naczyń • • • • • • 09.20 Biopsja nerek mesangial glomerulonephritis sterydy bez klinicznej i biochemicznej poprawy staphylococcal septicemia mnogie ropnie płuc (zmniejszenie dawek sterydów) • • 10.13 • Drgawki uogólnione • CT głowy ropień w prawym płacie czołowym (leczenie zachowawcze) • 10.26 • CT głowy wodogłowie wewnętrzne z wytworzeniem torbieli w prawej komorze mózgu (założenie cewnika Rikhama) • • Zgon 12.13 • W czasie hospitalizacji: • biegunka (bez efektów leczenia dietetycznego/farmakologicznego) • Postepujące osłabienie • • • • • • • • • • • SEKCJA: Ropień mózgu Ogniska krwotoczne w pniu mózgu Wykładniki ostrego obrzęku mózgu Stan po założeniu zastawki Bronchopneumonia Zrosty opłucnowe Mesangial GN Zrosty pętli jelitowych Ascites (+/ 400ml) Grudkowe i nadżerkowe zapalenie jelita grubego PML • Progressive multifocal leukoencephalopathy (PML), • JC virus granule cell neuronopathy (JCV GCN), • JC virus encephalopathy (JCVE), • progressive multifocal leukoencephalopathy -immune reconstitution inflammatory syndrome (PML-IRIS), • JC virus granule cell neuronopathy -- immune reconstitution inflammatory syndrome (GCNIRIS) PML • zakażenie virusem JC: postępująca wieloogniskowa demielinizacja/zanik istoty białej • mechanizm: – zaburzenia w istocie białej mogą być zlokalizowane + zapalenie, – zakażenie neuronów – stan upośledzenia odporności choroba Alzheimera • ♦ najczęstsza chorba neurodegeneracyjna • ♦ częstośc wzrasta z wiekiem • ♦ większość sporadyczna, • ale ryzyko wzrasta u pacjentów z ApoE4 a zmniejsza się dla ApoE2 [allele] • ♦ ~10% postać rodzinna (głównie AD) wcześniej objawy; • AD1 (APP/amyloid precursor protein) gen na chr. 21, AD2 na chr. 19, AD3 na chr.14, AD4 na chr. 1 • ♦ u pacjentów z z. Downa wczesne objawy (nadekspresja genu AD1) choroba Alzheimera klin: •Postępuje powoli: pamięci poglądów mówienia planowania •wyższych funkcji intelektualnych •ostatecznie (5-10 lat): niemy+niepełnosprawny+nieruchomy choroba Alzheimera klin: •zwykle diagnozowana klinicznie •obrazowanie: CT lub MRI lub SPECT (single photon emission computer tomography) lub PET •-wykluczenie innej przyczyny otępienia •rozpoznanie łatwo potwierdzić post-mortem choroba Alzheimera morfologia: •plaques – złogi beta-amyloidu pomiędzy komórkami nerwowymi •tangles – wewnątrzkomórkowe (k. nerwowe) złogi białka tau choroba Alzheimera morfologia: •Spadek neuronów oraz synaps w korze mózgu o okolicach podkjorowych – makro: zanik zajętych obszarów: płaty skroniowe, potyliczne, oraz częsciowo czołowe oraz zakrętu •plaques + tangles widoczne w badaniu mikroskopowym choroba Alzheimera morfology: •Apolipoproteina E (ApoE) gen na chr 19 •ApoE różne formy (allele) •3 formy – APOE ε2, – APOE ε3, – APOE ε4 (najczęstsza) choroba Parkinsona • ♦ najczętsza postać idiopatyczna • ♦ zwykle zmiany w istocie czarnej (substantia nigra) (Lateral = Least pigment, Medial = Most pigment) • ♦ ciałka Lewyego (LB) = patognomoniczne • ♦ nierzadko otępnienie (czasem razem z ch. Alzheimera) Ecefalopatie zgąbczeniowe Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) • • • • • ♦ szybkopostepująca śmiertelna postać otępienia ♦ częstość 1/1.000.000/r ♦ większość sporadyczna ♦ 10% rodzinna (mutacje genu PrP) ♦ czasem postacie jatrogenne (zakażenie): – Wprowadzenie zakażonej tkanki – Przeszczepy (rogówka, elektrody EEG, ekstrakty ludzkiego GH) • ♦ postacie zakaźne [protease-resistant prion protein (PrP)] Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) • ♦ dochodzi do konformacyjnych zmnian w PrP • powstają struktury amyloidu • patogenne PrP powoduje reakcję łańcuchową Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) • • • • Etiologia sporadycznych CJD ?? mutacje związane z wiekiem ? Spontaniczna konwersja białka ? homozygoty Met lub Val w kodonie 129: zwiększone ryzyko sporadycznej postaci CJD • ♦ przypadki triada: – szybka demencja – prężenia mięśniowe – okresowe krótkofalowe aktywności w EEG Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) • ♦ histologicznie: – utrata neuronów – glioza, – zmiany zgąbczeniowe (małe odgraniczone wakuole w istocie szarej kory lub jąder) • w CJD – obrzęk lub niedokrwienie: duże wakuole – Artefaktycznie wakuole w istocie białej – blaszki amyloidu w móżdżku ~5% nowy wariant CJD (nvCJD) • • • • • ♦ przypadki związane z chorobą u bydła (BSE) ♦ zwykle młody wiek (<40 lat) ♦ przedłużony okres kliniczny ♦ mnijesze otepienie oraz zmiany osobowości ♦ liczne złogi amyloidu w korze mózgu oraz móżdżku (to wyjątkowe dla chorób zgąbczeniowych) • ♦ pacjenci homozygoty Met w kodonie 129 • ♦ połącznie z BSE ??? bo w mięśniach mało lub brak patogennego PrP…. Spongiform Encephalopathies Gerstmann-Sträussler-Scheinker Disease (GSS) •rzadka, rodzinna, ataksja móżdżkowa oraz blaszki amyloidu w móżdżku (“GSS plaques”); różne mutacje genu PrP Fatal Familial Insomnia (FFI) •AD, szybki postęp, zaburzenia snu, halucynacje, objawy motoryczne i autonomiczne, choroba podwzgórza i dolnej oliwki; mutacje genu PrP Kuru •“trembling disease” w jęzuku Fore na Nowej Gwinei •“transmissible agent” w mózgu (rytualny kanibalizm zmarłych) •główne zmiany w móżdżku “spiked-ball” amyloid (‘Kuru”) plaques