Wniosek o zmianę warunków umowy ubezpieczenia zdrowotnego
Transkrypt
Wniosek o zmianę warunków umowy ubezpieczenia zdrowotnego
Wniosek o zmianę warunków umowy ubezpieczenia zdrowotnego Numer polisy / Numer wniosku Proponowany poczętek obowiązywania zmian (d-m-r) 0 5 1 Dane Ubezpieczającego (Pracodawcy) Pełna nazwa Ubezpieczającego Pieczątka Liczba zatrudnionych osób W przypadku nowej oferty należy załączyć podpisaną przez Ubezpieczającego propozycję ubezpieczenia: kwotację nr Zmiana indeksu o.w.u. Dotychczasowy indeks o.w.u. Nowy indeks o.w.u. Zmiana dotychczasowego wariantu ubezpieczenia Nr grupy Dotychczasowy wariant Nowy wariant Nr grupy Dotychczasowy wariant Nowy wariant Nr grupy Nowy wariant Wysokość składki (zł) Dodanie nowej grupy/wariantu ubezpieczenia Nr grupy Nowy wariant Wysokość składki (zł) Inne zmiany (np. zmiana częstotliwości opłacania składki, rozszerzenie zakresu o umowy dodatkowe) Oświadczenie Ubezpieczającego Niniejszym oświadczam, iż poinformowałem Ubezpieczonych o zakresie wnioskowanych zmian warunków ww. umowy ubezpieczenia. Oświadczenie Ubezpieczającego składane w imieniu Ubezpieczonych Na podstawie pełnomocnictw, udzielonych mi przez Ubezpieczonych objętych ochroną z tytułu zawartej ww. umowy ubezpieczenia, wyrażam w ich imieniu zgodę na zmianę warunków umowy. Oświadczenie osoby reprezentującej Ubezpieczającego Oświadczam, że udzielone mi zostało przez Ubezpieczającego pełnomocnictwo do reprezentowania i składania oświadczeń woli w jego imieniu w związku z zawarciem i obsługą ww. umowy. Data Czytelny podpis osoby reprezentującej Ubezpieczającego Kod agenta/brokera Czytelny podpis agenta/brokera Towarzystwo Ubezpieczeń Allianz Życie Polska Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000021971, NIP 527-17-54-073, REGON 012634451, wysokość kapitału zakładowego: 118 630 000 złotych (wpłacony w całości). GRZWUZ-W03 07/14 Data