WNIOSEK i budżet_GKPiRPA 2017

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE DZIAŁAŃ PROFILAKTYCZNYCH PRZEZ GMINNĄ KOMISJĘ
PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH W PRUSZCZU
numer wniosku:
data wpłynięcia:
Nazwa wnioskodawcy posiadającego osobowość Jeśli dotyczy - nazwa grupy nieformalnej
prawną:
(realizatora):
Tytuł projektu:
Okres realizacji projektu:
Wnioskowana kwota dotacji:
OPIS PROJEKTU (Prosimy o opisanie projektu zakładającego działania profilaktyki uzależnień)
1. Jaki jest główny cel projektu? Na czym polega Państwa projekt? ( W 2-3 zdaniach)
2. Gdzie będzie realizowany projekt?
3. Kim będą odbiorcy projektu (osoby, które będą korzystać z projektu, np. uczestnicy warsztatów,
pikników, słuchacze koncertów)? Prosimy o wymienienie grup odbiorców i podanie liczby osób:
4. Jakie są planowane rezultaty projektu? Prosimy posłużyć się liczbami i przykładami.
1
5. Plan działań projektu.
l.p.
Działanie
6. Prosimy wpisać na poniższym schemacie nazwy darczyńców, którzy wesprą projekt finansowo
i / lub niefinansowo.
Rodzaj wsparcia
Instytucje
państwowe
Przedsiębiorcy, firmy,
osoby prywatne
Inne organizacje
Inni
Wsparcie
finansowe
Wsparcie
niefinansowe
7. W jaki sposób będą Państwo współpracować z wolontariuszami przy realizacji projektu? Prosimy
wypełnić poniższą tabelę.
L.p.
Jakie zadania będą wykonywane przez wolontariuszy?
Liczba wolontariuszy
1. Wysokość budżetu projektu i kwoty wnioskowanej:
Całkowita wartość budżetu projektu
(uwzględniająca wkład własny oraz kwotę dotacji):
Wysokość wnioskowanej dotacji od GKP i RPA
(maksymalnie 3000 zł):
……………………….zł
……………………zł
Miejscowość, data:…………………… ………………………….........................................
Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania jednostki składającej wniosek:
…...........................................................................................................................................
2
BUDŻET PROJEKTU ZE ŚRODKÓW GKPiRPA
L.p.
Kategoria kosztów (np. wynagrodzenie, opłata za
usługę, dożywianie, transport, zakup materiałów,
biletów, nagród, itp.)
Jednostka kosztu
(np. osoba, sztuka,
komplet, itp.)
Liczba jednostek
Koszt jednostkowy w
zł
Suma w zł
SUMA……………………
Ewentualny komentarz do budżetu: