formularz zgłoszeniowy - Starostwo Powiatowe w Bochni

DZ I E NN Y D OM S E NI OR W IGO R W B O CH NI , u l. K aro lin a 1 4D
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
dot. pobytu oraz udziału w zajęciach organizowanych w Dziennym Domu „Senior - WIGOR" w Bochni
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
PESEL:
Adres zameldowania:
Adres zamieszkania (jeśli jest inny niż adres zameldowania):
Telefon kontaktowy:
Telefon do bliskiej osoby:
Aktywność zawodowa:

Osoba nieaktywna zawodowo (np. emeryt, rencista itp.)

Osoba aktywna zawodowo
Struktura gospodarstwa domowego:

Osoba samotna (bez rodziny)

Osoba zamieszkująca z rodziną jednak prowadząca oddzielne gospodarstwo domowe

Osoba zamieszkująca i gospodarująca z rodziną
Osiągane dochody
Przeciętny miesięczny dochód podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony
za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku.
Lp
Imię i nazwisko
Źródło dochodu lub
Przeciętny miesięczny
inf. o braku dochodu
dochód (netto)
1
Suma dochodów wszystkich członków gospodarstwa domowego:
Średni miesięczny dochód na jedną osobę:
Posiadane dysfunkcje:

Ruchowe

Neurologiczne

Wzroku

Słuchu

Dementywne

lnne,(jakie?) ..........................................................................................................................
Jestem osobą: *
□ samodzielną
□ wymagająca częściowej opieki lub pomocy
□ wymagającą stałej i długotrwałej opieki i pomocy osoby drugiej
Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności: TAK/NIE
Jeśli TAK to należy podać nazwę organu wydającego oraz okres na jaki zostało ono wydane
Zainteresowanie świadczonymi w Dziennym Domu „Senior-WIGOR" usługami (proszę podkreślić interesującą
Pana/Panią formę wsparcia):

Gorący posiłek oraz inne posiłki sporządzane w ramach terapii kulinarnej,

Pomoc w załatwianiu spraw urzędowych,

Pomoc przy formalnościach związanych z korzystaniem z instytucji pomocowych np. ośrodki pomocy, czy
PFRON



Udział w zorganizowanych zajęciach ruchowych, w tym w:

gimnastyce,

nornic walking,

zajęciach tanecznych,

zajęciach sportowo - rekreacyjnych (np. festyny, wycieczki),
Udział w terapii zajęciowej o charakterze:

kulinarnym,

plastycznym,

muzykoterapii,
Udział w zajęciach klubowych, w tym:

biblioterapii i czytaniu prasy,
2

korzystaniu z komputera i zasobów internetowych,

oglądaniu filmów i programów telewizyjnych,

grach towarzyskich,

spotkaniach integracyjnych organizowanych m.in. z okazji świąt, imienin itp.

Korzystanie z pomocy psychologicznej:

Korzystanie z oferowanych działań prozdrowotnych, w tym:


wykłady i pogadanki ,

informacja o usługach medycznych i rehabilitacyjnych w mieście,

spotkania z dietetykiem,

kontakt z uczniami odbywającymi praktyki na kierunkach medycznych i opiekuńczych.
Trening umiejętności samoobsługi jako formy aktywności i podnoszenia sprawności np. podczas toalety,
czesania, golenia czy robienia makijażu.



Trening dnia codziennego:

przygotowywanie posiłków,

kalkulator finansowy gospodarstwa domowego (umiejętność dokonywania zakupów, opłat itp.),

obsługa bankowa, pocztowa,

kontakt z innymi instytucjami urzędowymi,
Korzystanie z oferowanych działań kulturalno-edukacyjnych, w tym:

spotkania z ciekawymi ludźmi,

uczestnictwo w imprezach organizowanych przez instytucje kulturalne miasta,

wykłady i pogadanki np. na tematy historyczne, artystyczne i z zakresu kultury,

współpraca z organizacjami pozarządowymi.
Udział w aktywizacji społeczno-międzypokoleniowej.
Oświadczenie:
1/ Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2014r. poz. 1182) dla potrzeb niezbędnych do
zakwalifikowania do uczestnictwa w zajęciach prowadzonych przez Dom Dziennego Pobytu „Senior – WIGOR”.
2/ Oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie zgłoszeniowej informacje są zgodne ze stanem
faktycznym.
……………………………………..
Podpis kandydata
3
Na podstawie informacji uzyskanych z niniejszego formularza wstępna rekrutacja została
zakończona pozytywnie/negatywnie
Uwagi
…………………………………………………………………………………….
Data i czytelny podpis osoby dokonującej wstępnej rekrutacji
4