WNIOSEK O PRZENIESIENIE ZARODKÓW ZAMROŻONYCH DO

Data:
N
W ramach procedury zapłodnienia pozaustrojowego przeprowadzonej przez Samodzielny
Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 im. Tadeusza Sokołowskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w
Szczecinie uzyskane zostały zarodki zamrożone. W związku z decyzją Ministra Zdrowia o wypowiedzeniu
umowy SPSK nr 1 w Szczecinie i zakończeniu programu zdrowotnego „Leczenie niepłodności metodą
zapłodnienia pozaustrojowego na lata 2013-2016” zwracamy się do Państwa z prośbą o podjęcie decyzji
dotyczącej dalszego przechowywania zamrożonych zarodków. Pary, które w ramach procedur
przeprowadzonych przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Szczecnie uzyskały mrożone
zarodki mogą podjąć decyzję o ich przeniesieniu do nowego realizatora lub pozostawić w Laboratorium
Wspomagania Rozrodu SPSK nr 1 w Szczecinie do czasu ich rozmrożenia.
WNIOSEK O PRZENIESIENIE ZARODKÓW ZAMROŻONYCH DO
NOWEGO REALIZATORA
Wyrażam zgodę na przekazanie zamrożonych zarodków do nowego realizatora (nazwa
nowego realizatora)
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Imię i Nazwisko
pacjentki
PESEL
Podpis pacjentki
Imię i Nazwisko
pacjenta
PESEL
Podpis pacjenta
Koordynator Laboratorium Wspomagania Rozrodu