WNIOSEK O PRZENIESIENIE ZARODKÓW ZAMROŻONYCH DO
Transkrypt
WNIOSEK O PRZENIESIENIE ZARODKÓW ZAMROŻONYCH DO
Data: N W ramach procedury zapłodnienia pozaustrojowego przeprowadzonej przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 im. Tadeusza Sokołowskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie uzyskane zostały zarodki zamrożone. W związku z decyzją Ministra Zdrowia o wypowiedzeniu umowy SPSK nr 1 w Szczecinie i zakończeniu programu zdrowotnego „Leczenie niepłodności metodą zapłodnienia pozaustrojowego na lata 2013-2016” zwracamy się do Państwa z prośbą o podjęcie decyzji dotyczącej dalszego przechowywania zamrożonych zarodków. Pary, które w ramach procedur przeprowadzonych przez Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 w Szczecnie uzyskały mrożone zarodki mogą podjąć decyzję o ich przeniesieniu do nowego realizatora lub pozostawić w Laboratorium Wspomagania Rozrodu SPSK nr 1 w Szczecinie do czasu ich rozmrożenia. WNIOSEK O PRZENIESIENIE ZARODKÓW ZAMROŻONYCH DO NOWEGO REALIZATORA Wyrażam zgodę na przekazanie zamrożonych zarodków do nowego realizatora (nazwa nowego realizatora) ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Imię i Nazwisko pacjentki PESEL Podpis pacjentki Imię i Nazwisko pacjenta PESEL Podpis pacjenta Koordynator Laboratorium Wspomagania Rozrodu