Zamknięcie pnia lewej tętnicy wieńcowej Zawał w obrębie bloku

Elektrokardiogram w ostrym zawale mięśnia sercowego
Tabela 11-2. Zawał ściany przedniej: uniesienie odcinka ST w V1–V3
Pień lewej tętnicy wieńcowej
Proksymalna część gałęzi przedniej zstępującej
Dystalna część gałęzi przedniej zstępującej
Uniesienie odcinka ST avR > V1
Uniesienie odcinka ST w V1 (>2.5 mm)
Uniesienie odcinka ST w II, III, avF
Rozlane obniżenie odcinka ST
Nowy blok prawej odnogi pęczka Hisa
Obniżenie odcinka ST w II, III, avF
I
aVR
V1
V4
II
aVL
V2
V5
III
aVF
V3
V6
I
aVF
V1
Ryc. 11-3 Zamknięcie pnia lewej tętnicy wieńcowej. Uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach aVR i V1 oraz obniżenie odcinka ST w pozostałych odprowadzeniach.
ku do odejścia gałęzi diagonalnej, ale powyżej gałęzi przegrodowej [15]. W dystalnym zwężeniu gałęzi przedniej zstępującej
uniesienie odcinka ST występuje w odprowadzeniach V3–V6
oraz w odprowadzeniach znad ściany dolnej. Schemat obszarów
zawału ściany przedniej przedstawiono w tab. 11-2.
Zamknięcie pnia lewej tętnicy
wieńcowej
W zwężeniu pnia lewej tętnicy wieńcowej niedokrwienie obejmuje obszar mięśnia sercowego zaopatrywany przez gałąź
przednią zstępującą i gałąź okalającą. W elektrokardiogramie
często pojawia się uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu
aVR i V1, przy czym większa amplituda uniesienia ST w aVR
niż w V1 wyraźniej wskazuje na obecność zmiany w pniu lewej tętnicy wieńcowej [16]. W pozostałych odprowadzeniach
przedsercowych oraz w odprowadzeniach znad ściany dolnej
dominuje obniżenie odcinka ST, dające obraz zawału ściany
tylnej i dolnej (ryc. 11-3).
Zawał w obrębie bloku
odnogi pęczka Hisa
Obecność bloku odnogi pęczka Hisa jest stwierdzana w wyjściowym zapisie elektrokardiograficznym u około 7% pacjentów przy-
jętych z podejrzeniem zawału mięśnia serca [17]. Na skutek opóźnionej depolaryzacji oraz nieprawidłowej repolaryzacji w komorze
u pacjentów z blokiem prawej odnogi pęczka Hisa niedokrwienie
w EKG może być trudne do rozpoznania i wymaga analizy zmian
towarzyszących uniesieniu odcinka ST. U pacjentów z zawałem
serca z uniesieniem odcinka ST w obrębie bloku prawej odnogi
pęczka Hisa często obserwuje się pierwotne uniesienie ST w odprowadzeniach przedsercowych z nowymi załamkami Q.
U pacjentów z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa interpretacja
zmian elektrokardiograficznych jest trudniejsza na skutek obecności wtórnych zmian repolaryzacji odcinka ST. Sama obecność
załamków Q nie może być kryterium rozpoznania zawału mięśnia
serca z powodu występującego w bloku lewej odnogi opóźnienia
w pobudzeniu lewej komory lub jatrogennej stymulacji lewokomorowej. Niemniej zawęźlenia w zespole QRS, których czas trwania
przekracza 50 ms, mogą świadczyć o przebytym zawale. Dwa kolejne objawy są wysoce niecharakterystyczne, ale ich swoistość u pacjentów z przebytym zawałem serca w obrębie bloku lewej odnogi
pęczka Hisa sięga 85%. Pierwszym z nich jest objaw Cabrera, polegający na obecności zawęźlenia na ramieniu wstępującym załamka
S w odprowadzeniach V3-V5. Obecność podobnego załamka na
ramieniu wstępującym załamka R w odprowadzeniach I, aVL i V6
nazywa się objawem Chapmana [18, 19].
Kryteria Sgarbossa, powstałe na podstawie wyników badania
GUSTO-1, miały na celu usystematyzowanie rozpoznania zawału w obrębie bloku lewej odnogi pęczka Hisa [20]. Według proponowanych kryteriów za uniesienie odcinka ST o co najmniej
117
11