docWarunki Umowy Dodatkowej
download 
Reklamacja Transkrypt
Warunki Umowy Dodatkowej
Warunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Ubezpieczenia na Wypadek Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku (kod: PDA05 lub PDV05) Niniejsze Warunki Umowy Dodatkowej mają zastosowanie do umowy dodatkowej oznaczonej w polisie, aneksach i innych dokumentach wystawionych przez Pramerica Życie TUiR SA kodem PDA05 lub PDV05. Treść niniejszego dokumentu została zatwierdzona uchwałą nr 1/09/2013 Zarządu Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA z dnia 2 września 2013 r. 1.Postanowienia ogólne 1. N iniejsze Warunki Umowy Dodatkowej stosują się do umów dodatkowych dotyczących Ubezpieczenia na Wypadek Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku i stanowią integralną część tych umów. 2. Z awarcie i obowiązywanie umowy dodatkowej uzależnione jest od zawarcia i obowiązywania umowy podstawowej. 2.Definicje 1. W niniejszych Warunkach Umowy Dodatkowej dotyczącej Ubezpieczenia na Wypadek Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku (dalej określanych jako Warunki Umowy Dodatkowej) poniżej podanym terminom nadano następujące znaczenia: 1) umowa dodatkowa – umowa rozszerzająca zakres ochrony ubezpieczeniowej, zawarta za uprzednią zgodą Ubezpieczonego między Ubezpieczającym a Pramerica Życie TUiR SA na podstawie niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej, której zawarcie będzie potwierdzone polisą; 2) umowa podstawowa – umowa ubezpieczenia na życie zawarta za uprzednią zgodą Ubezpieczonego między Ubezpieczającym a Pramerica Życie TUiR SA, do której odnosi się umowa dodatkowa objęta niniejszymi Warunkami Umowy Dodatkowej; 3) Ubezpieczony – osoba wskazana w polisie jako ubezpieczony z tytułu umowy podstawowej oraz dodatkowej; 4) u szczerbek na zdrowiu – fizyczna utrata lub trwałe upośledzenie funkcji narządu lub kończyny, a także złamanie kości. Za złamania kości nie uznaje się złamań zębów. W zakresie ubezpieczenia znajdują się wyłącznie uszczerbki na zdrowiu podane w Tabeli Uszczerbków stanowiącej integralną część niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej; 5) zdarzenie ubezpieczeniowe – zdarzenie określone w niniejszych Warunkach Umowy Dodatkowej w rozdz. 4 pkt 2, którego zajście powoduje powstanie prawa do otrzymania świadczenia; 6) nieszczęśliwy wypadek – nagłe, wywołane przyczyną zewnętrzną, niezależne od woli Ubezpieczonego zdarzenie będące bezpośrednią i jedyną przyczyną powstania uszczerbku na zdrowiu. Za nieszczęśliwy wypadek nie uważa się zatrucia oraz wszelkich chorób i infekcji (w tym występujących nagle); 7) suma ubezpieczenia – kwota określona w polisie, stanowiąca podstawę do określenia wysokości świadczenia. Łączny procent sumy ubezpieczenia wypłacony w okresie trwania umowy dodatkowej za wszystkie zdarzenia ubezpieczeniowe nie może być wyższy niż 100%; 8) świadczenie – wypłata Ubezpieczonemu przez Pramerica Życie TUiR SA należnej kwoty z tytułu zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego zgodnie z postanowieniami rozdz. 4 i 9 niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej; 9) Tabela Uszczerbków – dokument zawierający listę uszczerbków na zdrowiu będących w zakresie ubezpieczenia. Tabela Uszczerbków stanowi integralną część niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej. 2. J eżeli niniejsze Warunki Umowy Dodatkowej nie stanowią inaczej, terminy zdefiniowane w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia dotyczących umowy podstawowej mają takie samo znaczenie w niniejszych Warunkach Umowy Dodatkowej. 1 3.Rozpoczęcie i zakończenie odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA z tytułu umowy dodatkowej 1. O dpowiedzialność Pramerica Życie TUiR SA z tytułu umowy dodatkowej rozpoczyna się od dnia określonego w polisie, lecz nie wcześniej niż od dnia zapłacenia pierwszej składki za umowę dodatkową w pełnej wysokości. 2. K oniec odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA z tytułu umowy dodatkowej następuje z dniem rozwiązania umowy dodatkowej (rozdz. 11). 4.Przedmiot i zakres umowy dodatkowej 1. P rzedmiotem umowy dodatkowej jest zdrowie Ubezpieczonego. 2. Z a zdarzenia ubezpieczeniowe objęte umową dodatkową uznaje się uszczerbki na zdrowiu spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem (z zastrzeżeniem rozdz. 10), dotyczące Ubezpieczonego, pod warunkiem że: 1) nieszczęśliwy wypadek nastąpił w okresie odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA z tytułu umowy dodatkowej; 2) uszczerbki na zdrowiu wystąpiły w okresie odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA z tytułu umowy dodatkowej i nie później niż 180 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku; 3) Ubezpieczony pozostawał przy życiu przez co najmniej 30 dni od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku. 3. Z akres ubezpieczenia obejmuje uszczerbki na zdrowiu wymienione w Tabeli Uszczerbków stanowiącej integralną część niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej. 4. Z a utratę części ciała uważa się fizyczną utratę części ciała oraz całkowitą i nieodwracalną utratę władzy w tej części ciała. 5.Zawarcie umowy dodatkowej 1. U mowę dodatkową zawiera się po wyrażeniu przez Ubezpieczającego i Ubezpieczonego zgody na zawarcie umowy dodatkowej na podstawie propozycji skierowanej do Ubezpieczającego przez Pramerica Życie TUiR SA. 2. W płata pierwszej składki za umowę dodatkową powinna być dokonana na wskazany przez Pramerica Życie TUiR SA rachunek bankowy. Wysokość sumy ubezpieczenia, składki oraz termin jej zapłaty zostały określone w propozycji zawarcia umowy dodatkowej. 3. J eżeli umowa dodatkowa nie została zawarta do dnia określonego w propozycji, wówczas Pramerica Życie 2 TUiR SA może odmówić zawarcia umowy dodatkowej po tym okresie. W takiej sytuacji Pramerica Życie TUiR SA zwraca wpłaconą składkę za umowę dodatkową. 4. U mowa dodatkowa zawierana jest na okres 5 lat z możliwością jej przedłużenia na warunkach określonych w rozdz. 8 niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej. 6.Suma ubezpieczenia 1. S uma ubezpieczenia jest ustalana przez strony umowy ubezpieczenia i określona kwotowo w polisie. 2. U bezpieczający może w czasie obowiązywania umowy, za uprzednią zgodą Ubezpieczonego, obniżyć sumę ubezpieczenia, składając w tym celu wniosek na piśmie. 3. O bniżenie sumy ubezpieczenia staje się skuteczne po wyrażeniu w ciągu 30 dni od daty złożenia wniosku o obniżenie sumy ubezpieczenia pisemnej zgody Pramerica Życie TUiR SA na zmianę wysokości sumy ubezpieczenia. Pramerica Życie TUiR SA może nie zaakceptować wniosku o obniżenie sumy ubezpieczenia, jeśli powodowałoby to zmniejszenie sumy ubezpieczenia do kwoty poniżej 20 000 zł. Obniżenie sumy ubezpieczenia pociąga za sobą odpowiednie obniżenie wysokości składki. 4. J eśli Pramerica Życie TUiR SA uwzględni wniosek Ubezpieczającego o zmianę sumy ubezpieczenia zgodnie z postanowieniami pkt 3 niniejszego rozdziału, prześle Ubezpieczającemu w ciągu 30 dni aneks do polisy uwzględniający zmienioną składkę oraz sumę ubezpieczenia, informując jednocześnie Ubezpieczonego o wprowadzonych zmianach i ich wpływie na wartość świadczeń przysługujących z tytułu umowy ubezpieczenia. 7.Składka ubezpieczeniowa 1. W ysokość składki z tytułu umowy dodatkowej jest obliczana na podstawie wysokości sumy ubezpieczenia oraz taryfy Pramerica Życie TUiR SA w oparciu o czynniki wpływające na ryzyko ubezpieczeniowe, obejmujące w szczególności wiek Ubezpieczonego w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia. Wysokość składki zależy również od częstotliwości jej opłacania. 2. W ysokość składki za umowę dodatkową jest określona w polisie. Składka jest opłacana przez cały okres trwania umowy dodatkowej jednocześnie ze składką z tytułu umowy podstawowej oraz na tych samych zasadach (tj. z tą samą częstotliwością i w ten sam sposób). 3. O kres opłacania składek z tytułu umowy dodatkowej jest przedstawiony w polisie. 4. S kładka z tytułu umowy dodatkowej jest stała w okresie 5-letnim. W przypadku przedłużenia umowy dodatkowej na kolejne 5 lat wysokość składki może ulec zmianie zgodnie z postanowieniami rozdz. 8. 5. W sprawach nieuregulowanych w niniejszym rozdziale, do terminu opłacania składki oraz zmiany sposobu i częstotliwości jej opłacania stosuje się odpowiednio postanowienia Ogólnych Warunków Ubezpieczenia umowy podstawowej. 8.Przedłużenie dodatkowej umowy ubezpieczenia 1. U mowa dodatkowa może być przedłużona na okres kolejnych 5 lat bez oceny przez Pramerica Życie TUiR SA ryzyka ubezpieczeniowego dotyczącego osoby Ubezpieczonego, a w szczególności bez przeprowadzania badań medycznych. 2. U mowa dodatkowa może zostać przedłużona, pod warunkiem że Ubezpieczony w momencie przedłużania umowy dodatkowej ma nie więcej niż 60 lat. 3. P rzedłużenie umowy dodatkowej powoduje ponowne wyliczenie wysokości składki według aktualnej taryfy Pramerica Życie TUiR SA na dzień przedłużenia umowy dodatkowej, przy czym suma ubezpieczenia nie ulega zmianie. 4. P ramerica Życie TUiR SA przekaże Ubezpieczającemu propozycję przedłużenia umowy dodatkowej oraz informację o wysokości składki najpóźniej w terminie 30 dni przed końcem okresu, na jaki została zawarta umowa dodatkowa. Pramerica Życie TUiR SA może zaproponować przedłużenie umowy dodatkowej na warunkach innych niż dotychczasowe Warunki Umowy Dodatkowej. 5. U bezpieczający ma prawo zrezygnować z możliwości przedłużenia umowy dodatkowej, o czym jest zobowiązany poinformować Pramerica Życie TUiR SA w formie pisemnej, najpóźniej na 14 dni przed końcem okresu, na jaki została zawarta umowa dodatkowa. 6. N ieprzekazanie przez Ubezpieczającego rezygnacji w terminie i w formie określonej w pkt 5 niniejszego rozdziału uważa się za wyrażenie zgody na przedłużenie umowy dodatkowej na kolejny 5-letni okres, na warunkach zaproponowanych przez Pramerica Życie TUiR SA. 7. P o przedłużeniu umowy dodatkowej Pramerica Życie TUiR SA prześle do Ubezpieczającego aneks do polisy wynikający z przedłużenia umowy, informując jednocześnie Ubezpieczonego o przedłużeniu umowy dodatkowej oraz o wysokości składki. 8. P o przedłużeniu umowy dodatkowej Ubezpieczający ma obowiązek uiszczenia składki w kwocie ustalonej w aneksie, o którym mowa w pkt 7 niniejszego rozdziału. Jeżeli Ubezpieczający nie przekazał informacji o rezygnacji z przedłużenia umowy dodatkowej (pkt 5 niniejszego rozdziału) i umowa została przedłużona, Ubezpieczający ma prawo do rozwiązania umowy dodatkowej, składając w tym celu wniosek w formie pisemnej. Jeżeli wniosek o rozwiązanie umowy dodatkowej zostanie złożony w ciągu 30 dni od daty otrzymania przez Ubezpieczającego aneksu, o którym mowa w pkt 7 niniejszego rozdziału, to wpłacona składka za umowę dodatkową naliczona od daty przedłużenia umowy dodatkowej, zostanie zwrócona w pełnej wysokości. Jeżeli wniosek o rozwiązanie umowy dodatkowej zostanie złożony w terminie późniejszym, wówczas Pramerica Życie TUiR SA ma prawo zatrzymać składkę za okres, w którym udzielała ochrony ubezpieczeniowej. 9.Świadczenia 1. P ramerica Życie TUiR SA wypłaci świadczenie z tytułu umowy dodatkowej w przypadku zajścia któregokolwiek ze zdarzeń ubezpieczeniowych. 2. Ś wiadczenie z tytułu umowy dodatkowej zostanie wypłacone Ubezpieczonemu, chyba że Ubezpieczony umrze przed datą wypłaty świadczenia. Świadczenie zostanie wówczas wypłacone osobie wyznaczonej jako Uposażony z tytułu umowy podstawowej i uprawnionej do otrzymania świadczenia w przypadku śmierci Ubezpieczonego, chyba że Ubezpieczony wskazał inaczej, informując o tym Pramerica Życie TUiR SA na piśmie. 3. Ś wiadczenie w poszczególnych przypadkach uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego jest równe procentowi sumy ubezpieczenia umowy dodatkowej określonemu w Tabeli Uszczerbków dołączonej do niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej. 4. U stalenie odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA w przypadku zdarzeń wymienionych w Tabeli Uszczerbków, innych niż złamania kości, dokonuje się po zakończeniu leczenia i zaleconej rehabilitacji, lecz nie później niż po upływie 24 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku. 5. W przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego do ustalenia odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA wymagane są następujące dokumenty: 1) wniosek o wypłatę świadczenia; 2) kopia dokumentu tożsamości osoby uprawnionej; 3) dokumentacja dotycząca nieszczęśliwego wypadku; 4) dokumentacja medyczna dotycząca zgłaszanego zdarzenia ubezpieczeniowego (w szczególności wyniki badań obrazowych: RTG, USG, MR, potwierdzające złamania, skręcenia oraz zwichnięcia). 3 6. P ramerica Życie TUiR SA może wymagać od Ubezpieczonego poddania się badaniom medycznym wykonanym na koszt Pramerica Życie TUiR SA oraz przedstawienia orzeczenia lekarskiego wydanego przez lekarza wskazanego przez Pramerica Życie TUiR SA w celu ustalenia odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA. 7. P ramerica Życie TUiR SA może wymagać od osoby uprawnionej do otrzymania świadczenia innych dokumentów niezbędnych do ustalenia odpo- wiedzialności Pramerica Życie TUiR SA. 8. W szelkie dokumenty konieczne do ustalenia odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA muszą być dostarczone w oryginałach, urzędowych odpisach lub kopiach poświadczonych zgodnie z obowiązującymi przepisami lub poświadczonymi przez Pramerica Życie TUiR SA na podstawie oryginału. 9. O dmowa poddania się badaniom medycznym lub niedostarczenie dokumentów koniecznych do ustalenia odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA będzie skutkować odmową przyznania świadczenia. 10.Łączny procent sumy ubezpieczenia wypłacony w okresie trwania umowy dodatkowej za wszystkie zdarzenia ubezpieczeniowe nie może być wyższy niż 100%. Limit ten obejmuje wszystkie zdarzenia ubezpieczeniowe spowodowane nieszczęśliwym wypadkiem, których Ubezpieczony doznał w okresie ubezpieczenia, i ulega odnowieniu w przypadku przedłużenia umowy dodatkowej. 11.W przypadku anatomicznego uszkodzenia bądź upośledzenia funkcji narządu lub kończyny powstałych przed datą objęcia Ubezpieczonego ochroną ubezpieczeniową procent sumy ubezpieczenia zostanie pomniejszony o procent odpowiadający uszczerbkowi na zdrowiu istniejącemu przed okresem odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA. 12.W przypadku uszkodzeń tej samej kończyny lub tego samego narządu odpowiedzialność Pramerica Życie TUiR SA ograniczona jest do wypłaty świadczenia w kwocie nie wyższej niż wysokość świadczenia, które byłoby należne Ubezpieczonemu z tytułu fizycznej utraty kończyny lub narządu. 13. W przypadku nabycia prawa do świadczenia z powodu całkowitej i nieodwracalnej utraty władzy w danej części ciała Ubezpieczonemu nie przysługuje świadczenie z tytułu późniejszej fizycznej utraty tej części ciała (niezależnie od tego, czy utrata tej części ciała była konsekwencją tego samego nieszczęśliwego wypadku, który spowodował całkowitą i nieodwracalną utratę władzy w tej 4 części ciała, czy też nastąpiła ona wskutek innego nieszczęśliwego wypadku). 14.Jeżeli Ubezpieczony wskutek nieszczęśliwego wypadku doznał kilku złamań w obrębie tej samej kości lub wielu kości w obrębie tego samego stawu, wówczas Pramerica Życie TUiR SA wypłaci świadczenie, które byłoby należne za pojedyncze złamanie lub złamanie pojedynczej kości tego stawu. 15.Jeżeli zdarzenie ubezpieczeniowe nastąpiło poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dokumenty dowodowe dotyczące zdarzenia ubezpieczeniowego muszą być uwierzytelnione zgodnie z obowiązującymi przepisami. 16.W razie zajścia nieszczęśliwego wypadku będącego przyczyną uszczerbku na zdrowiu Ubezpieczonego, Ubezpieczony lub Ubezpieczający zobowiązany jest zawiadomić o nim Pramerica Życie TUiR SA nie później niż w ciągu 3 miesięcy od daty zajścia nieszczęśliwego wypadku oraz umożliwić Pramerica Życie TUiR SA zbadanie jego okoliczności, a także zapewnić dostęp do wszelkich informacji dotyczących nieszczęśliwego wypadku. W razie braku zawiadomienia Pramerica Życie TUiR SA w powyższym terminie z winy umyślnej lub rażącego niedbalstwa Ubezpieczającego lub Ubezpieczonego Pramerica Życie TUiR SA może odpowiednio zmniejszyć świadczenie lub odmówić jego wypłaty, jeśli brak zawiadomienia uniemożliwi Pramerica Życie TUiR SA ustalenie okoliczności i skutków nieszczęśliwego wypadku. 17.W sprawach nieuregulowanych w niniejszych Warunkach Umowy Dodatkowej do wypłaty świadczenia zastosowanie mają odpowiednie przepisy dotyczące wypłaty świadczenia zawarte w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia umowy podstawowej. 10.Ograniczenia odpowiedzialności Pramerica Życie TUiR SA z tytułu umowy dodatkowej 1. P ramerica Życie TUiR SA nie ponosi odpowiedzialności i nie wypłaci świadczenia, jeśli obrażenia fizyczne były spowodowane lub zaszły w następstwie: 1) próby samobójstwa Ubezpieczonego, samookaleczenia Ubezpieczonego lub okaleczenia na własne życzenie, niezależnie od stanu jego poczytalności; 2) wypadku spowodowanego przez Ubezpieczonego pod wpływem narkotyków, alkoholu, środków odurzających lub substancji psychotropowych, w tym również leków nieprzepisanych przez lekarza lub użytych niezgodnie z zaleceniami lekarza; 3) popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa przez Ubezpieczonego; 4) d ziałań wojennych (do których zalicza się również m.in. działania w ramach wojskowych misji pokojowych, w tym tzw. kontyngentów); 5) aktywnego i dobrowolnego uczestnictwa Ubezpieczonego w aktach przemocy, terroryzmu, zamieszkach (z wyłączeniem obrony własnej). 11.Rozwiązanie umowy dodatkowej 1. Rozwiązanie umowy dodatkowej następuje: 1) z określonym w dokumencie ubezpieczenia dniem zakończenia odpowiedzialności z tytułu umowy dodatkowej (o ile umowa ta nie zostanie przedłużona); 2) w przypadku niezapłacenia składki z tytułu umowy dodatkowej w terminie 30 dni od daty wymagalności składki (tj. w okresie prolongaty), mimo uprzedniego wezwania do zapłaty we wskazanym terminie; 3) gdy łączny procent sumy ubezpieczenia wypłacony w okresie trwania umowy dodatkowej za wszystkie zdarzenia ubezpieczeniowe z tytułu umowy dodatkowej wyniesie 100%; 4) z dniem rozwiązania umowy podstawowej; 5) z dniem zamiany ubezpieczenia z tytułu umowy podstawowej na ubezpieczenie bezskładkowe, jeżeli postanowienia warunków umowy podstawowej nie stanowią inaczej; 6) w przypadku odstąpienia Ubezpieczającego od umowy dodatkowej; 7) w przypadku wypowiedzenia umowy dodatkowej przez Ubezpieczającego. umowy. Odstąpienie od umowy ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązku zapłacenia składki za okres, w jakim ubezpieczyciel udzielał ochrony ubezpieczeniowej. 3. W przypadku wypowiedzenia umowy dodatkowej przez Ubezpieczającego zostaje ona rozwiązana z dniem otrzymania przez Pramerica Życie TUiR SA pisemnego oświadczenia Ubezpieczającego o wypowiedzeniu umowy dodatkowej. 4. W przypadku rozwiązania umowy dodatkowej z przyczyny innej niż wymieniona w pkt 1 ppkt 3 niniejszego rozdziału, Pramerica Życie TUiR SA zwraca składkę za okres niewykorzystanej ochrony ubezpieczeniowej. 12.Postanowienia końcowe 1. W przypadku zawarcia umowy dodatkowej staje się ona integralną częścią umowy ubezpieczenia i podlega interpretacji łącznie z umową podstawową (z zastrzeżeniem możliwości wygaśnięcia umowy dodatkowej przed terminem wygaśnięcia umowy podstawowej). 2. D o umowy dodatkowej stosuje się postanowienia zawarte w ostatnim rozdziale umowy podstawowej („Postanowienia końcowe”), o ile postanowienia rozdziału 12 niniejszych Warunków Umowy Dodatkowej nie stanowią inaczej. 3. W arunki Umowy Dodatkowej dotyczącej Ubezpieczenia na Wypadek Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku zostały zatwierdzone uchwałą nr 1/09/2013 Zarządu Pramerica Życie TUiR SA z dnia 2 września 2013 r. 2. U bezpieczający ma prawo odstąpienia od umowy ubezpieczenia poprzez doręczenie do Pramerica Życie TUiR SA pisemnego oświadczenia w terminie 30 dni, a w przypadku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie 7 dni, od dnia zawarcia 4. N iniejsze Warunki Umowy Dodatkowej wchodzą w życie z dniem 16 września 2013 r. Beata Andruszkiewicz Beata Mróz Prezes Zarządu Członek Zarządu Pramerica Życie TUiR SA Pramerica Życie TUiR SA 5 Tabela Uszczerbków do Warunków Umowy Dodatkowej dotyczącej Ubezpieczenia na Wypadek Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku Niniejsza Tabela Uszczerbków zawiera listę urazów będących w zakresie umowy Ubezpieczenia na Wypadek Uszczerbku na Zdrowiu wskutek Nieszczęśliwego Wypadku. Zakres ubezpieczenia został określony w rozdz. 3 i 9 Warunków Umowy Dodatkowej. USZKODZENIA CIAŁA 6 Procent uszczerbku na zdrowiu USZKODZENIA KOŃCZYNY GÓRNEJ Złamania, skręcenia oraz zwichnięcia – muszą być potwierdzone wynikami badań obrazowych: RTG, USG, MR Utrata kończyny w stawie barkowym 70% Utrata kończyny w obrębie ramienia 60% Utrata kończyny w stawie łokciowym 60% Utrata kończyny w okolicy nadgarstka 50% Utrata kciuka z kością śródręcza 20% Utrata paliczka paznokciowego 10% i podstawnego kciuka Utrata paliczka paznokciowego kciuka 7% Utrata palca wskazującego w całości 10% Utrata paliczka paznokciowego lub środkowego palca wskazującego – za każdy 3% paliczek Utrata palca III, IV i V ręki – za każdy cały 5% palec Skręcenia, zwichnięcia, zerwanie ścięgna lub więzadła w obrębie palców II, III, IV i V 1% ręki – leczone gipsem lub ortezą (za każdy palec) Skręcenia, zwichnięcia, zerwanie ścięgna lub więzadła kciuka – leczone gipsem lub 1% ortezą Zwichnięcie, skręcenie, podwichnięcie stawu łopatkowo-ramiennego – wymaga3% jące repozycji Zwichnięcie, skręcenie, podwichnięcie stawu łopatkowo-ramiennego – leczone 1% gipsem lub ortezą dłużej niż 14 dni Zwichnięcie, skręcenie, podwichnięcie, zerwanie ścięgna lub więzadła stawu obojczykowo-barkowego lub 1% obojczykowo-mostkowego – leczone gipsem lub ortezą dłużej niż 14 dni Zwichnięcia, skręcenia, zerwanie ścięgna lub więzadła w stawie łokciowym – leczone 3% gipsem lub ortezą – łącznie za cały staw Zwichnięcia, skręcenia, zerwanie ścięgna lub więzadła w obrębie nadgarstka – 1% leczone gipsem lub ortezą Złamanie kciuka – wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów Złamanie kciuka – jednomiejscowe z przemieszczeniem Złamania kciuka – pozostałe Złamanie palca wskazującego – wielood- łamowe z przemieszczeniem odłamów Złamanie palca wskazującego – jednomiejscowe z przemieszczeniem Złamania palca wskazującego – pozostałe Złamanie palca III, IV lub V – jednomiejscowe z przemieszczeniem Złamanie palca III, IV lub V – wielood- łamowe z przemieszczeniem odłamów Złamanie palca III, IV lub V – pozostałe Złamanie łopatki – wielomiejscowe z przemieszczeniem odłamów Złamanie łopatki – jednomiejscowe z przemieszczeniem Złamania łopatki – pozostałe Złamania w stawie ramienno-łopatkowym – wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów Złamania w stawie ramienno-łopatkowym – jednomiejscowe z przemieszczeniem odłamów Złamanie obojczyka – wielomiejscowe z przemieszczeniem odłamów Złamanie obojczyka – jednomiejscowe z przemieszczeniem Złamania obojczyka – pozostałe Złamanie kości ramiennej – wieloodłamowe otwarte Złamanie kości ramiennej – otwarte Złamanie kości ramiennej – wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów Złamania kości ramiennej – pozostałe Złamania kości w obrębie stawu łokciowego – wieloodłamowe z przemieszczeniem odłamów Złamania kości w obrębie stawu łokciowego – jednomiejscowe z przemieszczeniem odłamów 7% 5% 3% 5% 3% 2% 3% 4% 2% 7% 5% 3% 7% 5% 7% 5% 3% 11% 9% 7% 4% 9% 7% Złamania kości w obrębie stawu 5% łokciowego – pozostałe Złamania jednej kości przedramienia – wieloodłamowe z przemieszczeniem 6% odłamów Złamania jednej kości przedramienia – 5% otwarte Złamania jednej kości przedramienia – 3% pozostałe Złamania obu kości przedramienia – wielo10% odłamowe z przemieszczeniem odłamów Złamania obu kości przedramienia – 9% otwarte Złamania obu kości przedramienia – 7% pozostałe Złamanie kości w obrębie nadgarstka 2% Złamanie kości nadgarstka – mnogie 7% z przemieszczeniem odłamów Złamanie kości nadgarstka – 5% jednomiejscowe z przemieszczeniem Złamania kości nadgarstka – pozostałe 3% Złamanie I kości śródręcza 5% Złamanie II kości śródręcza 4% Złamanie III, IV lub V kości śródręcza 2% USZKODZENIA KOŃCZYNY DOLNEJ Złamania, skręcenia oraz zwichnięcia – muszą być potwierdzone wynikami badań obrazowych: RTG, USG, MR Utrata kończyny dolnej w stawie 70% biodrowym Utrata kończyny dolnej na poziomie uda 60% Utrata kończyny na poziomie stawu 60% kolanowego Utrata kończyny w obrębie podudzia 50% Utrata stopy w całości 40% Uszkodzenie ścięgna Achillesa wymagające 5% leczenia operacyjnego Uszkodzenie ścięgna Achillesa 2% niewymagające leczenia operacyjnego Utrata stopy z zachowaniem pięty 30% Uszkodzenie kości stępu – wieloodłamowe 5% z przemieszczeniem odłamów Uszkodzenie kości stępu – wieloodłamowe 3% Uszkodzenie kości stępu – pozostałe 2% Utrata palucha w całości 5% Utrata palców II, III, IV, V w całości 3% Skręcenia, zwichnięcia, zerwanie ścięgna lub więzadła w stawie skokowo-golenio1% wym – leczone gipsem lub ortezą Zwichnięcia, skręcenia, uszkodzenia aparatu więzadłowo-torebkowego, zerwanie ścięgna lub więzadła w stawie kolanowym Uszkodzenie stawu kolanowego bez trwa1% łych następstw, leczone ortezą lub gipsem Uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej 2% Uszkodzenie łąkotki bocznej 2% Uszkodzenie całkowite więzadła 5% krzyżowego przedniego – ACL Uszkodzenie całkowite więzadła 3% krzyżowego tylnego – PCL Uszkodzenie całkowite więzadła 3% pobocznego bocznego – LCL Uszkodzenie całkowite więzadła 3% pobocznego przyśrodkowego – MCL Złamanie kości udowej – wieloodłamowe, 12% otwarte Złamanie kości udowej – otwarte 12% Złamanie kości udowej – wieloodłamowe 9% z przemieszczeniem odłamów Złamanie kości udowej – jednomiejscowe 7% z przemieszczeniem Złamania kości udowej – pozostałe 5% Złamania kości tworzących staw kolanowy – 17% wieloodłamowe, otwarte Złamania kości tworzących staw kolanowy – wieloodłamowe 10% z przemieszczeniem odłamów Złamania kości tworzących staw kolanowy – 5% jednomiejscowe z przemieszczeniem Złamania kości tworzących staw kolanowy – 3% pozostałe Złamanie rzepki – skutkującej jej 8% usunięciem Złamanie rzepki – z przemieszczeniem 4% Złamania rzepki – pozostałe 2% Złamanie kości piszczelowej – wielood- 13% łamowe, otwarte Złamanie kości piszczelowej – otwarte 11% Złamanie kości piszczelowej – wielood- 9% łamowe z przemieszczeniem odłamów Złamanie kości piszczelowej – jednomiej5% scowe z przemieszczeniem Złamania kości piszczelowej – pozostałe 4% 7 Złamania kości strzałkowej 4% Złamania kości skokowej lub piętowej – wieloodłamowe z przemieszczeniem 8% odłamów Złamania kości skokowej lub piętowej – 5% wieloodłamowe Złamania kości skokowej lub piętowej – 3% pozostałe Złamania I lub V kości śródstopia – wieloodłamowe z przemieszczeniem 5% odłamów (za każdą kość) Złamania I lub V kości śródstopia – 3% wieloodłamowe (za każdą kość) Złamania I lub V kości śródstopia – 2% pozostałe (za każdą kość) Złamania II, III lub IV kości śródstopia – wieloodłamowe z przemieszczeniem 3% odłamów (za każdą kość) Złamania II, III lub IV kości śródstopia – 2% wieloodłamowe (za każdą kość) Złamania II, III lub IV kości śródstopia – 1% pozostałe (za każdą kość) Złamanie palców stopy – za każdy palec 2% USZKODZENIA WZROKU, SŁUCHU I MOWY WSKUTEK URAZÓW Całkowita utrata wzroku w obojgu oczach 100% Całkowita utrata wzroku w jednym oku 40% Pourazowe odwarstwienie siatkówki w jednym oku (za każde oko) – bez zaburzeń 3% ostrości wzroku Jaskra wtórna pourazowa 3% Utrata ostrości wzroku w jednym oku poniżej 0,8 przy niezaburzonym widzeniu 10% w drugim oku Utrata ostrości wzroku poniżej 0,4 w obojgu 50% oczach Całkowita utrata słuchu w obojgu uszach 50% Całkowita utrata słuchu w jednym uchu 20% Częściowa jednostronna utrata słuchu 6% (powyżej 30 dB) Częściowa obustronna utrata słuchu 12% (powyżej 30 dB) Całkowita utrata mowy w wyniku urazu 100% Uszkodzenia gardła, krtani lub tchawicy 6% leczone operacyjnie USZKODZENIA GŁOWY I SZYI Całkowita utrata nosa 25% 8 Utrata małżowiny usznej w całości (za każdą małżowinę) Blizny twarzy – od 2 cm do 5 cm długości Blizny głowy – od 5 cm do 7 cm długości Blizny głowy – od 8 cm do 12 cm długości Rozległe blizny głowy – powyżej 12 cm długości Uszkodzenie przełyku – możliwe jedynie przyjmowanie płynów Złamanie kości czaszki (za każdą kość) Złamanie kości nosa – wieloodłamowe z przemieszczeniem Złamanie kości nosa – z przemieszczeniem Złamanie kości nosa – bez przemieszczenia Złamanie innych kości czaszki – wieloodłamowe Złamanie innych kości czaszki – wielood- łamowe z przemieszczeniem odłamów USZKODZENIA KLATKI PIERSIOWEJ Całkowita utrata płuca Uszkodzenie płuc i opłucnej z krwiakiem lub odmą opłucnej wymagające operacji Uszkodzenie płuc i opłucnej z krwiakiem lub odmą opłucnej wymagające drenażu Uszkodzenie płuc i opłucnej z krwiakiem i odmą opłucnej niewymagające drenażu ani operacji Uszkodzenie serca bez niewydolności układu krążenia – wymagające operacji Uszkodzenie serca z niewydolnością układu krążenia Złamania żeber – za każde żebro Złamanie mostka – bez przemieszczenia Złamanie mostka – z przemieszczeniem Złamanie mostka – wieloodłamowe z przemieszczeniem MIEDNICA Skręcenia, zwichnięcia, zerwanie ścięgna lub więzadła w stawie biodrowym Złamanie kości miednicy (z wyjątkiem kości kulszowej i ogonowej) – jednomiejscowe bez przemieszczeń Złamanie kości miednicy (z wyjątkiem kości kulszowej i ogonowej) – wielomiejscowe bez przemieszczeń Złamanie kości miednicy (z wyjątkiem kości kulszowej i ogonowej) – wielomiejscowe z przemieszczeniem 10% 1% 1% 3% 10% 10% 5% 4% 2% 1% 4% 6% 20% 10% 5% 3% 15% 25% 1% 3% 5% 7% 5% 4% 7% 10% Złamanie kości miednicy z przerwaniem 15% obręczy biodrowej – bez przemieszczenia Złamanie kości miednicy z przerwaniem 20% obręczy biodrowej – z przemieszczeniem Złamanie kości kulszowej i ogonowej 5% z przemieszczeniem Złamanie kości kulszowej i ogonowej 2% bez przemieszczenia Złamanie kości w obrębie stawu biodrowego – łącznie za wszystkie 15% kości stawu USZKODZENIA JAMY BRZUSZNEJ Utrata żołądka powyżej 60% 20% Utrata nerki 30% Utrata obu nerek 100% Utrata śledziony 15% Uszkodzenie śledziony leczone operacyjnie 5% Utrata segmentu wątroby 10% Utrata płata wątroby 40% Utrata całej wątroby lub trzustki 100% Uszkodzenie powłok jamy brzusznej wymagające otwarcia jamy brzusznej, 5% a niewyszczególnione w innych punktach, w tym za laparotomię Uszkodzenie jelit skutkujące perforacją jelit 5% Utrata części jelita cienkiego lub grubego 10% USZKODZENIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Całkowita utrata prącia 30% Utrata macicy 30% Utrata jednego jądra lub jajnika 10% Utrata obu jąder lub jajników 30% Uszkodzenie pęcherza moczowego leczone 10% operacyjnie Uszkodzenie cewki moczowej wymagające 15% rekonstrukcji Uszkodzenia moszny, pochwy lub sromu 20% wymagające rekonstrukcji USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA Uszkodzenie kostno-więzadłowe kręgosłupa szyjnego potwierdzone badaniami dodatkowymi: RTG czynnościowe, TK, RM Skręcenie, zwichnięcie 1% Złamanie łuków i trzonów kręgów 4% leczone zachowawczo (każdy) Złamanie łuków i trzonów kręgów 5% leczone operacyjnie (każdy) Złamanie wyrostków kolczystych 1% i poprzecznych (każdy) Uszkodzenie kostno-więzadłowe kręgosłupa piersiowego lub lędźwiowego potwierdzone badaniami dodatkowymi: RTG czynnościowe, TK, RM Skręcenie, zwichnięcie 1% Złamanie łuków i trzonów kręgów 5% leczone zachowawczo (każdy) Złamanie łuków i trzonów kręgów 7% leczone operacyjnie (każdy) Złamanie wyrostków kolczystych 1% i poprzecznych (każdy) Inne urazy kręgosłupa skutkujące porażeniami – patrz PORAŻENIA POURAZOWE poniżej PORAŻENIA POURAZOWE – oceniane po upływie 12 miesięcy od urazu Porażenie 4-kończynowe 100% Porażenie połowicze utrwalone 90% Porażenie dwóch kończyn górnych lub 90% dolnych Porażenie całej kończyny górnej 60% Porażenie całej kończyny dolnej 60% Całkowite porażenie nerwu pachowego 15% Całkowite porażenie nerwu pośrodkowego w obrębie ramienia Całkowite porażenie nerwu promieniowego 25% w okolicy barku Całkowite porażenie nerwu promieniowego 30% w okolicy przedramienia Całkowite porażenie nerwu łokciowego 10% Całkowite porażenie nerwu udowego 20% Całkowite porażenie nerwu kulszowego 40% Zespół stożka końcowego rdzenia 30% OPARZENIA TERMICZNE I CHEMICZNE II stopnia obejmujące 1–5% powierzchni 2% ciała II stopnia obejmujące 5–15% powierzchni 6% ciała II stopnia obejmujące 16–30% powierzchni 15% ciała II stopnia obejmujące powyżej 30% 30% powierzchni ciała III stopnia obejmujące poniżej 1% ciała 2% III stopnia obejmujące 1–5% powierzchni 5% ciała III stopnia obejmujące 6–10% powierzchni 15% ciała 9 III stopnia obejmujące powyżej 10% powierzchni ciała ODMROŻENIA II stopnia palca dłoni lub stopy (za każdy palec) II stopnia nosa lub ucha II stopnia twarzy III stopnia palca ręki lub stopy III stopnia nosa lub ucha 10 25% 1% 2% 3% 3% 8% NAGŁE ZATRUCIA GAZAMI LUB SUBSTANCJAMI CHEMICZNYMI – UZNANE ZA NIESZCZĘŚLIWY WYPADEK (z wyjątkiem zatruć alkoholem oraz innymi substancjami odurzającymi) Ze stwierdzoną utratą przytomności i obserwacją szpitalną, lecz bez trwałych 1% wtórnych powikłań ZŁAMANIA INNYCH KOŚCI Złamania innych kości niewymienionych 1% w Tabeli (za każdą kość) 11 M-002-WUD/PDA-MM/II 12 Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA al. Jana Pawła II 23, 00-854 Warszawa tel. 22 329 30 00, fax 22 329 30 10 bezpłatna infolinia: 800 33 55 33 www.pramerica.pl
