1 Czy dziecko wychowuje się w rodzinie zastępczej? TAK NIE 2 Czy

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ REKRUTACYJNY w PROJEKCIE
„Uwierz w siebie, potrafisz!
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Czy dziecko wychowuje się w rodzinie zastępczej?
Czy dziecko obecnie przebywa w domu dziecka lub innej
placówce?
Czy dziecko jest objęte formą pomocy
psychoterapeutyczną w Szkole lub Poradni?
Czy dziecko było badane w naszej Poradni? (lub innej?)
Czy dziecku została wydana opinia lub orzeczenie?
Czy rodzina jest objęta pomocą GOPS/MOPS?
Czy matka/prawny opiekun dziecka pracuje?
Czy matka dziecka jest osobą bezrobotną? (WUP)
Czy ojciec/prawny opiekun dziecka pracuje?
Czy ojciec/prawny opiekun jest osobą bezrobotną? (PUP)
Czy dziecko uczestniczy obecnie w innym projekcie
finansowanym ze środków UE?
Czy dziecko pochodzi z rodziny wielodzietnej?
Czy dziecko jest uczniem klasy I-III
Czy dziecko jest uczniem klasy IV - VI
Suma punktów
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
NIE
TAK NIE
TAK NIE
TAK NIE
Dodatkowe informacje o rodzinie ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Powiatowa Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna
w Wieliczce, ul. Słowackiego 49
32-020 Wieliczka
tel. 12 294-92-50
e-mail: [email protected]
Data i podpis rodzica/prawnego opiekuna
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
Powiatowa Poradnia Psychologiczno-Pedagogiczna
w Wieliczce, ul. Słowackiego 49
32-020 Wieliczka
tel. 12 294-92-50
e-mail: [email protected]