ubezpieczenia formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
www.inwest.pl


UBEZPIECZENIA
 Allianz
 Aviva
 Benefia
 Compensa
 Generali
 Ergo Hestia
 HDI Asekuracja
 HDI Gerling
 InterRisk
 Link4
 Macif
 MTU
 Proama
 TUW
 TUZ
 Uniqa
 Warta
PŁATOŚCI MASOWE (punkt kasowy przyjmowania opłat)
1
NAZWA FIRMY
2.
ADRES SIEDZIBY
Woj.
3.
ILOŚĆ PLACÓWEK – ADRESY
4.
5.
NIP
REGON
6.
NR TELEFONU KONTAKTOWEGO
7.
ADRES E- MAIL
8.
OSOBA REPREZENTUJĄCA FIRMĘ
9.
PESEL
SERIA I NR DOWODU OSOBISTEGO
10.
DATA ROZPOCZĘCIA I FORMA
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
11.
NR WPISU DO EWIDENCJI LUB KRS
12.
ORGAN REJESTRUJACY
13.
UWAGI
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe oraz zobowiązuje się do ich bieżącej aktualizacji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych przez T.I. INWEST sp. z o.o.
oraz podmioty z nią współpracujące w zakresie sprzedaży produktów
finansowych i ubezpieczeniowych. Znana jest mi treść Ustawy o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 z dn. 29.08.1997)
…………………………
Podpis właściciela firmy