FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BEZPŁATNY DOSTĘP DO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
BEZPŁATNY DOSTĘP DO INTERNETU
Imię i Nazwisko:*
Adres zamieszkania:*
(ulica, miejscowość, kod pocztowy)
Telefon:*
stacjonarny/komórkowy
E-mail:
Rodzaj urządzenia:*
(karta WLAN, Access Point)
Adres MAC urządzenia:*
-
-
-
-
-
Inne uwagi:
Uwaga: wypełnienie pól oznaczonych gwiazdką jest obowiązkowe.
Akceptuję regulamin korzystania z bezpłatnego dostępu do Internetu
na terenie Gminy Baranów.
…………………………………………
Data i czytelny podpis
Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Urząd Gminy w Baranowie, ul.
Armii Krajowej 87, moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym –
„Bezpłatny dostęp do Internetu” dla potrzeb związanych z funkcjonowaniem i bezpieczeństwem
bezpłatnego dostępu do Internetu na terenie Gminy Baranów zgodnie z ustawą z dn.
29.08.1997r o ochronie danych osobowych. (Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883 z późn. zm.), art. 7 i art. 23 ust. 1.
…………………………………………
Data i czytelny podpis
Urząd Gminy w Baranowie
ul. Armii Krajowej 87
96-314 Baranów
tel: 46 858-13-50
osoba do kontaktu:
Pani Katarzyna Mazgaj