Karta zgłoszeniowa - wersja PDF

Karta zgłoszenia
na dwutygodniowy staż zawodowy dla nauczycieli języka polskiego i/lub
przedmiotów nauczanych w języku polskim:
Proszę o wybranie terminu, w którym chcieliby Państwo uczestniczyć w stażu
dwutygodniowym realizowanym w Warszawie:
□ w dniach
20.09.2015 – 03.10.2015 r. (Grupa 2-1)
□ w dniach
04.10.2015 – 17.10.2015 r. (Grupa 2-2)
□ w dniach
18.10.2015 – 31.10.2015 r. (Grupa 2-3)
1. Imię ……………..…………... Nazwisko …………………………..…….……
2. Rok urodzenia ……………….……..
3. Płeć
□K / □M
4. Wykształcenie: ………………………………………………………...................
5. Kraj zamieszkania ……….………………………………………………………
6. Miejsce pracy
związane z nauczaniem języka polskiego i/lub przedmiotów
nauczanych w języku polskim ….……………………………………...……..…….
Adres:………………………………………………...………………….………….
tel. ………….............................. e-mail: …………………………….......................
7. Proszę podać krótkie uzasadnienie potrzeby odbycia stażu:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
8. Proszę napisać, jakie zagadnienia są dla Pani/Pana szczególnie interesujące:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9. Proszę podać opis wykorzystania nabytej wiedzy w pracy dydaktycznej:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
10. Czy uczestniczył/a Pan/Pani w stażach szkoleniowych organizowanych w
Polsce?
(właściwe podkreślić)
TAK
NIE
Jeśli tak, to proszę opisać w jakich?
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
11. Do karty zgłoszenia należy dołączyć list rekomendacyjny wystawiony przez
konsulat RP/dyrektora/kierownika szkoły społecznej prowadzonej przez oświatową
organizację Polaków lub dyrektora szkoły funkcjonującej w systemie kraju
zamieszkania.
Zgłoszenie należy przesłać do dnia 6 września 2015 listem (ul.Rolna 175, 02729 Warszawa) lub faksem (nr 22 853 87 02), lub e-mailem:
[email protected]
Niniejszym oświadczam, że zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie wyżej wymienionych moich danych osobowych przez
ORPEG, ul. Rolna 175, 02-729 Warszawa) w celach rekrutacyjnych.
…………………………………………………………..
podpis