docAnkieta dla kandydatów na kurs przedmiotowy
download 
Reklamacja Transkrypt
Ankieta dla kandydatów na kurs przedmiotowy
Katolickie Centrum Edukacji Młodzieży KANA ul. Mościckiego 12, 33-100 Tarnów tel./fax +48 14 6 888 111 e-mail: [email protected] www.tarnow.kana.pl Karta zgłoszenia udziału w projekcie Historyczny Nordic Walking 2012 DANE PERSONALNE: Imię i nazwisko .................................................................................................... Adres zamieszkania .................................................................................................... Telefon kontaktowy rodzica……………………………… uczestnika………………………………… Data i miejsce urodzenia .................................................................................................... Uczeń/uczennica klasy .................................................................................................... Nazwa i adres szkoły .................................................................................................... Zainteresowania .................................................................................................... Adres e-mail .................................................................................................... PESEL uczestnika ZGŁASZAM SWÓJ UDZIAŁ w projekcie „Historyczny Nordic Walking 2012” na Górę św. Marcina w Zawadzie w terminie 8 grudnia 2012r. w godz. 10.00 – 14.00 ………………………………………….. Podpis uczestnika Wypełnia rodzic lub prawny opiekun: Ja niżej podpisany rodzic / opiekun ……………………………………………………………………………………… nr PESEL ……………………………………… zam. ……………………………………………………………………………………... wyrażam zgodę na uczestniczenie syna/córki * projekcie Historyczny Nordic Walking 2012 organizowanym przez KCEM KANA w Tarnowie w w/w terminie. Jednocześnie oświadczam, że: 1. oświadczam iż nie znam przeciwwskazań zdrowotnych do udziału mojego dziecka w wycieczce 2. biorę pełną odpowiedzialność za stan zdrowia mojego dziecka podczas wycieczki, 3. biorę pełną odpowiedzialność za dojazd i powrót dziecka z miejsca zbiórki. OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie powyższych danych osobowych oraz umieszczenie ich w bazie danych Katolickiego Centrum Edukacji Młodzieży „KANA”, zgodnie z Art.24 ust.1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku (Dz.U. Nr 133, poz. 883). Tarnów, dnia ………………..…………….…. ………………………………………….. Podpis rodzica/prawnego opiekuna Zadanie współfinansowane przez Urząd Miasta Tarnowa
