ANKIETA (TomogrAfIA KompuTErowA)
Transkrypt
ANKIETA (TomogrAfIA KompuTErowA)
Patientenetikett ANKIETA (Tomografia Komputerowa) WYWIAD wypełnia asystentka Operacje okolicy badanej? Kiedy? Rany / Urazy? Kiedy? Bole? Dokładna lokalizacja? Od kiedy występują? Dawka (mGy/cm): W celu uniknięcia komplikacji prosimy o odpowiedz „tak“ lub „nie“ na poniższe pytania 1. Czy może być Pani w ciąży? tak nie 2. Miał Pan(i) kiedykolwiek przeprowadzane którekolwiek z poniższych badan? Przeswietlenie nerek (Urografia) Tomografia Komputerowa badanie kontrastowe żył w nogach (Flebografia) rentgen naczyn (Angiografia, Angiokardiografia) tak tak tak tak nie nie nie nie 3.Czy wystąpiło u Pana(i) po podaniu środków kontrastowych działanie uboczne? Jeśli tak, jakie? nudnosci / wymioty / dusznosci atak astmy / trudności w oddychaniu uczulenie drgawki, skurcze / utrata przytomności dreszcze tak tak tak tak tak tak nie nie nie nie nie nie 4. Czy występują u Pana(i) następujące choroby? Astma Alergie, które wymagają leczenia Choroby serca Choroby nerek /nadnercza Choroby tarczycy Cukrzyca Marbus Kahler`a (szpiczak mnogi) tak tak tak tak tak tak tak nie nie nie nie nie nie nie tak nie Cukrzyca: Jeśli tak, to jakie lekarstwa zażywa Pan(i) 5. Jest Pan(i) nosicielem wirusa HIV, lub ma Pan(i) wirusowe zapalenie watroby? 6. Masa ciała w: kg Wzrost w: cm polnisch ANKIETA (Tomografia Komputerowa) Potwierdzam, ze przeczytałem(am) i zrozumiałem(am) powyższy tekst. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie proponowanego badania i ewentualne podanie kontrastu. data podpis ZGODA NA PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH Niezależnie od Pana(i) zgody otrzyma Pan(i) wyniki badan! Wyrażam zgodę na przechowywanie wyników przeprowadzonego u mnie w dniu dzisiejszym badania przez szpitale i placówki geriatryczne Wiedeńskiej Opieki Medycznej, tak by w razie nagłej potrzeby zastosowania odpowiedniego leczenia istniała możliwość szybkiego dostępu do nich. tak nie Wyrażam zgodę na przesłanie faksem wyników dzisiejszego badania wskazanemu przeze mnie lekarzowi lub ambulatorium. tak nie data podpis Fachärzte für Radiologie Dr. F. STUSCHKA & Dr. C. ZOLLES Institut für Schnittbild-Diagnostik ÄRZTLICHER LEITER: DR. GERHARD ZIER Digitales Röntgen Digitale Mammografie Ultraschall Farbdoppler Knochendichtemessung DEXA Computertomografie Magnetresonanztomografie Klimschgasse 16, 1030 Wien Tel: 01 713 80 18 Fax: 01 713 80 18 10 Mail: [email protected] Web: www.diagnosehaus.at Montag - Freitag 8.00 - 18.00 Uhr ALLE KASSEN polnisch