formularz zgłoszenia studenta* llp erasmus

FORMULARZ ZGŁOSZENIA STUDENTA*
LLP ERASMUS - STUDENT MOBILITY PLACEMENT
ROK AKADEMICKI …………………..
DANE OSOBOWE STUDENTA
Nazwisko:
Imię:
Data urodzenia:
Miejsce urodzenia:
PESEL:
Numer i seria dowodu:
Adres zameldowania:
Telefon:
E-mail:
INFORMACJE O STUDIACH
Poziom studiów:
1. stopnia
2. stopnia
3. stopnia
Rodzaj studiów:
Kierunek studiów: …………………….
Specjalizacja: …………………….
Obecny ( w momencie składania wniosku) rok i semestr studiów:
PRAKTYKA W PLANIE STUDIÓW
PRAKTYKA ZGODNA Z KIERUNKIEM STUDIÓW
TAK
TAK
NIE
NIE
WYBRANA INSTYTUCJA
Pełna nazwa:
Nazwa w języku angielskim (jeśli występuje)
Adres:
Osoba kontaktowa (imię i nazwisko, funkcja, e-mail, telefon, fax, osoba kontaktowa):
Rodzaj:
przedsiębiorstwo
placówka naukowo-badawcza
organizacja non-profit
Inna instytucja, jaka?
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW
1. Język praktyki: ……………………………………………………….
średniozaawansowany
zaawansowany
2. Inny, jaki?
średniozaawansowany
zaawansowany
Działalność na rzecz uczelni (inicjowanie lub uczestnictwo w działaniach prowadzących do rozwoju lub
promocji Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego, w tym pomoc przy organizacji pobytu zagranicznych studentów
programu Erasmus)
Udział w programach/projektach międzynarodowych (uczestnictwo w przedsięwzięciach o charakterze
naukowym, edukacyjnym lub artystycznym w środowisku międzynarodowym)
Inne osiągnięcia (osiągnięcia w dziedzinie nauki, kultury, sportu lub działalności społecznej)
WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
1.
2.
3.
List motywacyjny
Potwierdzenie znajomości j. obcego (certyfikat językowy, zaświadczenia z lektoratu/ szkoły
językowej, kopia świadectwa maturalnego w przypadku rozszerzonej matury z języka obcego, itp.)
Zaświadczenie o średniej z toku studiów
Podpis studenta: …………………………
Data: …………………………………
DECYZJA JEDNOSTKI MACIERZYSTEJ STUDENTA
Student/ka (imię i nazwisko):
zakwalifikował/a się
nie zakwalifikował/a się
na praktykę w ramach programu LLP Erasmus.
Stypendium programu Erasmus przyznaje się w celu odbycia praktyki związanej z kierunkiem kształcenia
studenta. Praktyka może być praktyką obowiązkową lub nieobowiązkową (z punktu widzenia programu
kształcenia), ale zawsze musi gwarantować możliwość nabycia kompetencji związanych z kierunkiem
kształcenia w uczelni macierzystej.
Wyjazd na praktykę nie może kolidować z ukończeniem studiów w terminie przewidywanym w planie studiów.
Praktyka może być zrealizowana w zagranicznej instytucji: przedsiębiorstwie, organizacji non-profit, placówce
naukowo-badawczej, itp. nie może jednak być realizowana w instytucjach Unii Europejskiej, instytucjach
zarządzających programami Unii Europejskiej, placówkach dyplomatycznych ojczystego kraju studenta.
Data:
Podpis i pieczęć
Uczelnianego Koordynatora Programu LLP ERAMUS:
* Wypełniony formularz należy dostarczyć do Biura Współpracy Międzynarodowej w terminie
podanym w ogłoszeniu o rekrutacji (UKW, ul. Chodkiewicza 30, gł. budynek, pok. 5, tel.
052 341 9108) lub do Uczelnianego Koordynatora Programu Erasmus.