formularz zgłoszenia/przyjęcia do naprawy

FORMULARZ ZGŁOSZENIA/PRZYJĘCIA DO NAPRAWY
Naprawa:
Gwarancyjna
Kod użytkownika:
Pogwarancyjna
Dane firmy:
Data przyjęcia do naprawy:
Osoba do kontaktu:
Przekazane urządzenia:
Dołączone akcesoria:
szt.
1. Typ aparatu
Numer seryjny
szt.
2. Typ aparatu
Numer seryjny
szt.
3. Typ aparatu
Numer seryjny
szt.
4. Typ aparatu
Numer seryjny
szt.
5. Typ aparatu
Numer seryjny
Zgłaszane usterki:
Proszę wykonać przegląd - nie zgłaszam usterek
Data:
Podpis zgłaszającego:
Prosimy zaznaczyć zakres naprawy:
Zgoda na naprawę do kwoty maksymalnej 150,- zł brutto
(obejmuje wymianę SEM w aparatach BTE, wymianę mikrofonu i słuchawki w aparatach ITE)
Zgoda na naprawę do kwoty maksymalnej 300,- zł brutto
(obejmuje wymianę SEM i obudowy w aparatach BTE, wymianę mikrofonu, słuchawki, regulatorów i obudowy w aparatach ITE)
Zgoda na naprawę do kwoty maksymalnej 650,- zł brutto
(obejmuje wymianę całej elektroniki i obudowy w aparatach ITE)
W przypadku niepodania kwoty naprawy, wykonana będzie tylko diagnostyka
z opisem uszkodzenia i pomiarem. Maksymalny koszt 50,- zł brutto.