Zał. nr 1 do SIWZ po zmianach

Arkusz1
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY
L.p. opis
Postać
Dawka
Załącznik nr 1
Ilość
szt.
w
Cena
Cena j.netto VAT % Brutto
szczep. p/wirusowemu
zapaleniu wątroby typu A Avaxim lub równoważna
1
Ampstrzyk 1ml
szczep.
p/błonicy,tężcowi,
krztuścowi
Boostrix
lub
równoważna od 4 roku życia
14
Fiolka/Ams
trzyk
0,5 ml
6
szczep.
p/błonicy,tężcowi,
krztuścowi
i
poliomyelitis
(inaktywowana) BoostrixPolio lub Fiolka/Ams
3 równoważna od 4 roku życia
trzyk
0,5 ml
8
2
szczep.
p/kleszczowemu
zapal.mózgu,inaktywowana
-FSME Immun 0,25 ml
lub
4 równoważna
Ampstrzyk 0,25 ml
szczep.
p/kleszczowemu
zapal.mózgu,inaktywowana
-FSME Immun 0,5 ml
lub
5 równoważna
Injekcja
0,5 ml
szczep.p/wirusowemu zapaleniu
watroby typu a dla dzieci havrix
6 720 junior lub równoważna
ampstrzyk 0,5 ml
25
15
10
Strona 1
j. Wartość
netto
Kwota VAT
Wartość
brutto
Nazwa
produktu
Arkusz1
szczep. p/haemophilus influenzae
typ B Hiberix lub równoważna
7
Inj./amp.
0,5ml
1
szczep.
p/błonicy,tężcowi
i
krztuścowi - Infanrix DTPa lub
8 równoważna
Inj./amp.
0,5 ml
4
Inj./amp.
0,5 ml
15
Inj./amp.
0,5 ml
7
0,5 ml
30
0,5 ml
19
0,5 ml
15
0,5 ml
10
Szczep.
skojarzona
p/odrze,
śwince i różycce typu Priorix lub Ampułkostr
15 równoważna
zykawka
0,5 ml
3
9
10
szczep. p/ błonicy,tężcowi i
krztuścowi,poliomyelitis
i
haemophilus influenzae typ b
Infanrix
+
IPV+HIb
lub
równoważna
szczep. p/ błonicy,tężcowi i
krztuścowi,wirusowemu
zapal.wątroby typ B,polio typ 1,2,3
i haemophilus influenzae typ B –
Infanrix Hexa lub równoważna
szczep.
p/
zapaleniu
opon
mózgowo-rdzeniowych Neisvac C
11 lub równoważna
inj. Dom.
szczep. p/ błonicy,tężcowi i
krztuścowi,poliomyelitis
i
haemophilus influenzae typ b
12 Pentaxim lub równoważna
Inj./amp.
szczep. p/pneumokokowa od 2
roku życia Pneumo 23 lub
13 równoważna
Inj./fiol.
szczep.
p/
pneumokowa
zawierająca 13 antygenów typu
14 Prevenar 13, lub równoważna
Ampstrzyk
Strona 2
Arkusz1
szczep. p/ rotawirusom, żywa do
24 tyg. życia typu Rotarix lub
16 równoważna
Zawiesina 1 ml
szczep. p/ rotawirusom,żywa do
26 tyg. życia, typu Rotateq lub
17 równoważna
Zawiesina 2 ml
szczep. p/ wirusowi brodawczaka
ludzkiego , zawierajaca typy
6,11,16,18 typu Silgard lub
18 równoważna
Ampstrzyk 0,5 ml
szczep. p/ ospie wietrznej -Varilrix
19 lub równoważna
Inj./amp.
szczep. p/ wirusowemu zapalenia
watroby typu B , typu Engerix lub
20 równoważna
Fiolka
szczep.
p/
zapaleniu
opon
mózgowo-rdzeniowych typu A, C,
21 W135, Y
amstrzyk
22 sczep.p/ durowi brzusznemu
amstrzyk
0,5ml
70
20
6
25
1ml
9
0,5 ml
0,5 ml
5
3
........................,dnia...............................
..............................................................
(pieczęć Wykonawcy)
..............................................................
Strona 3
Arkusz1
(podpis uprawnionych prz\edstawicieli Wykonawcy)
Strona 4