Technika czterech rak w operacjach endoskopowych nosa i zatok

PRACE NA ZAMÓWIENIE
Technika czterech rąk w operacjach endoskopowych
nosa i zatok przynosowych – doświadczenia własne
Four hands surgery in endoscopic sinus surgery – our experience
Witold Szyfter, Łukasz Borucki, Maciej Wróbel
Katedra i Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. W. Szyfter
Summary
Endoscopic surgery in chronic sinusitis became a gold standard since Stammberger and Kennedy describe there technique in ’80 s. During last 20 years an enormous progress has been done in that field. Tumors of the nose and paranasal
sinuses became a target for endonasal surgery, alternatively to open approaches. This surgery is more bloody, needs
more tools, so the next step was to introduce the second surgeon into endoscopic sinus surgery and the four hands
technique has born. Three models of four hands technique are present in the literature. Since November 2006 at the
ENT department at Medical University in Poznań 24 patients have been operated on with this technique out of wich
12 suffered from tumors and 12 patients have been diagnosed with chronic sinusitis. This paper describe the surgical
technique and our experience based on this 24 operations.
H as ł a i n d e ks owe : FESS, technika czterech rąk, endoskopia
Ke y w ord s : FESS, four hands surgery, endoscopy
Otolaryngol Pol 2008; LXII (1): 7–10 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Zabiegi endoskopowe są obecnie uznanym standardem w postępowaniu w przypadkach przewlekłego zapalenia zatok przynosowych i polipów
nosa. Klasyczna metoda opisana przez Kennedy’ego
oraz Stammbergera ponad 20 lat temu pozwala
operatorowi trzymać endoskop jedną ręką i operować drugą [1, 2]. Endoskop może być opcjonalnie
uzbrojony w kamerę lub podgląd bezpośredni.
Część chirurgów laryngologów posługuje się jedynie mikroskopem operacyjnym lub łączy obie
techniki, endoskopową i mikroskopową. Dyskusja,
która z tych technik jest lepsza dla chorego, jest
stale otwarta, ale nie ma wątpliwości, że za pomocą
zarówno endoskopu, jak i mikroskopu można wykonywać operacje minimalnie inwazyjne. Ukazuje się
również coraz więcej doniesień o możliwościach
postępowania endoskopowego w niezłośliwych
nowotworach zatok przynosowych [3–10].
W postępowaniu endoskopowym główną niedogodnością była konieczność operowania z uży-
ciem jednej ręki, co w wielu sytuacjach utrudnia
i przedłuża zabieg operacyjny. W 1990 r. May i
wsp. przedstawili metodę operowania oburęcznego
[11]. Po kilku latach zespół lekarzy ze Szwajcarii
opisał szeroko swoje doświadczenia, tzw. techniką
czterech rąk [12, 13]. W tym samym czasie ukazała
się praca Robinsona i wsp. o możliwości usuwania
guzów niezłośliwych okolicy dołu podskroniowego
z dojścia wewnątrznosowego wykonywanego przez
dwóch chirurgów jednocześnie [14]. Na licznych
konferencjach i zjazdach technika ta jest obecnie
omawiana i zaczyna być stosowana przez inne
ośrodki [15].
W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej zaczęto stosować technikę 4 rąk od listopada 2006 roku.
TECHNIKA 4 RĄK
– ZASADY WYKONYWANIA OPERACJI
Pacjent leży na stole operacyjnym z unie-
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
7
W. Szyfter i inni
Ryc. 1. Ustawienie wg Maya i wsp.
sioną klatką piersiową do poziomu 20 stopni
i głową odgiętą ku tyłowi, by strop sitowia
był ustawiony pionowo. Zabieg odbywa się w
znieczuleniu ogólnym dotchawicznym. Zespół
anestezjologiczny na czas operacji odsuwa się
jak najdalej w kierunku nóg pacjenta. Operując
techniką 4 rąk stosuje się optykę 0°, kamerę z
torem wizyjnym. W Klinice Otolaryngologii i
Onkologii Laryngologicznej w Poznaniu uzupełnienie zestawu stanowi wiertarka, shaver
i koagulacja. Optyka umiejscowiona jest w
specjalnym płaszczu podłączonym do systemu
płuczącego (ClearVision Karl Stortz GmBH).
Przemywanie optyki bez konieczności wyciągania jej z pola operacyjnego skraca czas operacji
i poprawia widoczność. Opcjonalne optyki 30° i
45° wykorzystywane są zdecydowanie rzadziej,
ponieważ utrudniają manipulacje operatorowi.
Dotychczas opisano 3 sposoby stosowania tej
techniki, różniące się ustawieniem zespołu wobec
pacjenta oraz sposobem trzymania narzędzi przez
operatora i asystę.
TECHNIKA OPISANA PRZEZ MAYA I WSP.
[11]
Ryc. 2. Ustawienie wg Simmena-Brinera (miejsce instrumentariuszki zostało zmienione z powodu ograniczonej
wielkości tej sali operacyjnej)
Operatorzy stoją po obu stronach głowy pacjenta, a monitor umieszczony jest w szczycie stołu
operacyjnego. Asystent odpowiedzialny jest za
endoskop połączony z kamerą. Operator trzyma w
obu rękach narzędzia, najczęściej w jednej ssak, a
w drugiej inne narzędzia (ryc. 1).
TECHNIKA OPISANA PRZEZ ROBINSONA
I WSP. [14]
Ustawienie jak w metodzie powyżej, ale operator trzyma endoskop uzbrojony w kamerę i jedno
narzędzie, a asysta trzyma ssak lub kleszczyki
poprawiając wgląd w pole operacyjne. Dodatkowo
stosowane jest dojście przezprzegrodowe i operowanie przez oba nozdrza przednie.
USTAWIENIE OPISANE PRZEZ BRINERA
I SIMMENA [13]
Ryc. 3. Ułożenie narzędzi w polu operacyjnym
8
Operator i asysta siedzą po jednej stronie pacjenta. Monitor i instrumentariuszka naprzeciwko.
Asystent manipuluje optyką z kamerą, operator
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Technika czterech rąk
pozostałymi narzędziami. Ustawienie w nozdrzach
przednich jak na rycinach (ryc. 2 i 3).
MATERIAŁ
Od listopada 2006 r. do lipca 2007 r. w Klinice
Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM
w Poznaniu wykonano łącznie 24 zabiegi techniką
4 rąk. W naszym materiale można wyszczególnić
2 grupy chorych: pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych i polipami nosa oraz
grupę osób cierpiących z powodu nowotworów
nosa i zatok przynosowych. Szczegółowy rozkład
patologii został przedstawiony w tabeli I. U wszystkich chorych z przewlekłymi zmianami zapalnymi
wykonano przed kwalifikacją do operacji tomografię komputerową (TK) w oknie kostnym. U pacjentów z podejrzeniem włókniaka młodzieńczego
wykonano przedoperacyjnie tomografię rezonansu
magnetycznego, angiografię i embolizację naczyń
doprowadzających krew do guza. Dla jednego
chorego była to reoperacja po 24 miesiącach. W
grupie pacjentów z brodawczakiem odwróconym
dla czterech była to pierwsza operacja, a u jednego trzecia po uprzednio wykonanych operacjach:
pierwszej z dostępu Caldwel-Luca, a drugiej z
dostępu wewnątrznosowego.
WYNIKI
Po 24 operacjach wykonanych w różnych ustawieniach i dla różnych patologii wybraliśmy propozycję Brinera i Simmena jako najbardziej ergonomiczną dla naszych potrzeb. Ustawienie operatora i
asysty w jednej osi pozwala na zachowanie wygodnej pozycji podczas operacji. Wygodna pozycja
operujących zapewnia stabilniejsze utrzymywanie
endoskopu w wybranej pozycji i czytelny obraz
pola operacyjnego na monitorze.
Ustawienie narzędzi w jednej osi zapobiega ich
krzyżowaniu. Ułatwia to operowanie w wąskim
polu, zapobiega niekontrolowanym mikrourazom
błony śluzowej dokonywanym przez wprowadzone
narzędzia i endoskopy. W przypadku korzystania
z wiertarki lub shavera zapobiega się niszczeniu
optyki i zwiększa precyzję działania.
Miejsce instrumentariuszki naprzeciwko operatora umożliwia podawanie narzędzi na krótkiej
drodze, bez krzyżowania rąk. Jeżeli sala operacyjna nie jest wyposażona w dodatkowy monitor,
to niestety instrumentariuszka nie może śledzić
przebiegu operacji.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1
Tabela I. Pacjenci operowani techniką czterech rąk
Rodzaj patologii
Brodawczak odwrócony
Włókniak młodzieńczy
Kostniak
Nawracające polipy nosa i zatok
Guz podstawy środkowego dołu czaszki
Guz nosogardła
Suma
Liczba pacjentów
5
4
1
12
1
1
24
U wszystkich pacjentów operowanych techniką
4 rąk stwierdzono poprawę widoczności i większą
kontrolę krwawienia podczas zabiegu w porównaniu z klasyczną techniką endoskopową. W grupie
pacjentów z guzem dodatkowe narzędzie i możliwość manipulacji oburęcznych przez chirurga
zwiększa możliwość resekcji zmian i znacznie
poszerza wskazania do operacji endoskopowych w
przypadku nowotworów nosa i zatok. Stwierdzono
również, że konieczne jest wykonanie minimum 5
operacji w tym samym zespole, by uzyskać dobrą
współpracę operatora i asysty.
PODSUMOWANIE
Zalety techniki 4 rąk:
1. Asystent trzyma i kieruje endoskopem a chirurg może oburęcznie operować – to przypomina
chirurgię otwartą, z którą większość jest zaznajomiona, oraz zwiększa wyczucie tkanek.
2. Niemal stale usytuowany i aktywny ssak w
polu operacyjnym pozwala na kontrolę krwawienia. Zmniejsza to znacznie zalewanie pola operacyjnego. Zwiększona widoczność ułatwia preparowanie, jednocześnie zmniejsza ryzyko zabrudzenia
optyki, wskutek czego nie wymaga częstego wyjmowania jej z pola operacyjnego i czyszczenia.
Takie postępowanie znacznie skraca czas operacji
(do 30%) [13].
3. Technika 4 rąk pozwala na lepsze uwidocznienie tkanek, a drugie narzędzie w ręku operatora
na odciąganie i przytrzymywanie zmian patologicznych. Jest to wysoce przydatne w resekcjach
nowotworów.
4. Operowanie jedną ręką narzędziem ostrym,
np. nożyczkami, a drugą przytrzymywanie tkanki
za pomocą kleszczyków czy ssaka znacznie zwiększa precyzję działania, zmniejsza uraz operacyjny
i krwawienie.
5. Asystent czynnie uczestniczy w operacji,
gdyż do niego należy uwidocznienie pola opera-
9
W. Szyfter i inni
cyjnego. Pozwala to na aktywne uczestniczenie w
operacjach krok po kroku dla osób, które się szkolą.
Doświadczony chirurg może również asystować
trzymając kamerę i kontrolować przebieg operacji
wykonywanej przez mniej doświadczonego chirurga, a w sytuacji zagrożenia lub pojawienia się
trudności, z którą ten nie mógłby sobie dać rady,
możliwe jest w jednej chwili odwrócenie ról.
6. Operując w zespole dwuosobowym można
wykorzystać drugie nozdrze do lepszej ekspozycji
zmian leżących bardziej bocznie, wykonując otwór
w przegrodzie nosowej w jej odcinku kostnym.
OGRANICZENIA TECHNIKI 4 RĄK
Metoda 4 rąk ma dwa rodzaje ograniczeń. Główną
optyką jest endoskop na wprost (0 ). Korzystanie z
optyk pod kątem 30 lub 45 jest bardzo utrudnione
z dwóch względów – położenia narzędzi w nozdrzu przednim oraz wyczucia położenia narzędzi
chirurgicznych względem struktur anatomicznych
i endoskopu. Dlatego, jeżeli zachodzi potrzeba
uwidocznienia jakiejś struktury za pomocą takich
optyk, najlepiej jest, gdy pierwszy operator przejmie endoskop i kamerę. Podobna sytuacja występuje wówczas, gdy chcemy uwidocznić zatokę czołową, nachylenie optyki w nozdrzu uniemożliwia
pracę dwóm chirurgom jednocześnie.
PIŚMIENNICTWO
01. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery-concepts in
treatment of recurring rhinosinusitis. Part II. Surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg 1986; 94(2): 147–156.
02. Kennedy, DW, Functional endoscopic sinus surgery.
Technique. Arch Otolaryngol 1985: 111(10): 643–649.
03. Busquets, JM Hwang PH. Endoscopic resection of sinonasal
inverted papilloma: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck
Surg 2006; 134(3): 476–482.
10
04. Keles N, Deger K. Endonasal endoscopic surgical treatment
of paranasal sinus inverted papilloma-first experiences.
Rhinology 2001; 39(3): 156–159.
05. Lund VJ. Optimum management of inverted papilloma. J
Laryngol 2000; 114(3): 194–197.
06. Nicolai P, i wsp. Endoscopic surgery for juvenile angiofibroma: when and how. Laryngoscope 2003; 113(5): 775–782.
07. Schlosser RJ, Mason JC, Gross CW. Aggressive endoscopic
resection of inverted papilloma: an update. Otolaryngol
Head Neck Surg 2001; 125(1): 49–53.
08. Wolfe SG, i wsp. Endoscopic and endoscope-assisted resections of inverted sinonasal papillomas. Otolaryngol Head
Neck Surg 2004; 131(3): 174–179.
09. Douglas R, Wormald PJ. Endoscopic surgery for juvenile
nasopharyngeal angiofibroma: where are the limits? Curr
Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14(1): 1–5.
10. Bernal-Sprekelsen M, i wsp. Endoscopic resection of juvenile nasopharyngeal fibromas. Hno 1998; 46(2): 172–174.
11. May M, Hoffman DF, Sobol SM. Videoendoscopic sinus surgery: a two handed technique. Laryngoscope 1990; 100(4):
430–432.
12. Simmen D, Jones N. Manual of Endoscopic Sinus Surgery
and its Extended Applications. Thieme 2005.
13. Briner HR, Simmen D, Jones V. Endoscopic sinus surgery:
advantages of the bimanual technique. Am J Rhinol 2005;
19(3): 269–273.
14. Robinson S, Patel N, Wormald PJ. Endoscopic management
of benign tumors extending into the infratemporal fossa:
a two sugeon transnasal approach. Laryngoscope 2005;
115(10): 1818–1823.
15. Szyfter W, Borucki Ł, Balcerowiak A. Technika czterech rąk
– chirurgia czynnościowa w wybranych guzach nosa i zatok
przynosowych. XII Sympozjum Onkologia w Otolaryngologii
7–9.06.2007, Lublin.
Adres autora:
Klinika Otolaryngologii i Onkologii
Laryngologicznej UM w Poznaniu
ul. Przybyszewskiego 49
e-mail: [email protected]
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 1