tutaj - Black Griffin Świdnica Rugby Club
Transkrypt
tutaj - Black Griffin Świdnica Rugby Club
Świdnica, dnia ………………….. OŚWIADCZENIE (dotyczące ubezpieczenia zdrowotnego) Imię i nazwisko ............................................................................................................................….................................... Data i miejsce urodzenia ............................................................................................................................…………….................... PESEL .................................... NIP .................................. dowód osobisty............................................... (seria i numer) Adres zamieszkania .................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Adres e-mail …………………………………………………………………………………...………………….. Oświadczam, że podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu z tytułu: *) – zaznaczyć właściwe - pozostawania w stosunku pracy TAK NIE - posiadania statusu bezrobotnego zarejestrowanego w Powiatowym Urzędzie Pracy TAK NIE - pozostawania we wspólnym gospodarstwie domowym z członkami rodziny, którzy posiadają ubezpieczenie zdrowotne TAK NIE TAK NIE - z innego tytułu tj. ............................................................................…………………................................. ..........................................................................................................………................... Klub nie zapewnia zawodnikom ubezpieczenia. W przypadku nieposiadania ubezpieczenia zdrowotnego oraz NNW biorę udział w zajęciach prowadzonych przez Black Griffin Świdnica Rugby Club na własną odpowiedzialność. Oświadczam, że: - powyższe dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym, - świadomy/a jestem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, - przystępując do zajęć sportowych organizowanych przez Black Griffin Świdnica Rugby Club jestem zdrowy/a fizycznie i psychicznie. …………………………………………….. Data i podpis Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883).