Wniosek o dokonanie zmiany przeznaczenia terenu w miejscowym

Namysłów, dnia ……………………
Zgłaszający wniosek (imię, nazwisko lub nazwa firmy oraz adres)
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
WNIOSEK
o dokonanie zmiany przeznaczenia terenu w miejscowym planie
zagospodarowania przestrzennego
Stosownie do podjętej przez Radę Miejską w Namysłowie uchwały
Nr XII/144/12 z dnia 1 marca 2012 r. o przystąpieniu do sporządzenia zmiany
miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego wsi Głuszyna i Brzezinka
Proszę o dokonanie zmiany przeznaczenia działki:
położonej w miejscowości........................................................................................................
przy ulicy .................................................................................................................................
o numerze ewidencyjnym .......................................................................................................
o powierzchni ..........................................................................................................................
właścicielem działki jest ( imię, nazwisko, adres):
..................................................................................................................................................................
Aktualne przeznaczenie terenu w miejscowym planie zagospodarowania
przestrzennego:
..................................................................................................................................................................
Proponowany charakter zabudowy i funkcji terenu (nazwa obiektu, powierzchnia
zabudowy, ilość kondygnacji):
..................................................................................................................................................................
W załączeniu mapa ewidencyjna przedmiotowych działek.
………………………………………..
(podpis wnioskodawcy)