wniosek - Powiat Pszczyna

Wniosek dotyczy obiektów liniowych: linie kablowe, wodociągi, gazociągi itp.
…………………………………………
……………………………………
(imię i nazwisko)
(miejscowość i data)
………………………………………....
(ulica)
………………………………………….
(numer kodu)
(miejscowość)
………………………………………….
(nr telefonu)
Powiatowy Zarząd Dróg
w Pszczynie
ul. Sygietyńskiego 20
43-200 Pszczyna
WNIOSEK
o wydanie zgody na lokalizację urządzenia niezwiązanego z potrzebami zarządzania drogą
lub potrzebami ruchu drogowego
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na lokalizację urządzenia w pasie drogowym drogi powiatowej nr
............................................................(ulica).........................................w miejscowości............................................
celem wykonania (opis inwestycji**):
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................. ...............................................
……………………………………
(podpis wnioskodawcy)
Do wniosku załączam następujące załączniki (*):
1. mapę orientacyjną z zaznaczonym obszarem objętym inwestycją,
2. mapę zasadniczą do celów projektowych w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczoną lokalizacją wnioskowanej inwestycji oraz z zaznaczonymi
kolorem zielonym granicami własności potwierdzonymi przez uprawnionego geodetę – 2 egz.,
3. opis techniczny robót związanych z realizacją inwestycji,
4. akt dysponowania gruntem potwierdzający prawo władania nieruchomością dla działek przez które lokalizowana jest inwestycja
(dopuszcza się wypis z rejestru gruntów)*,
5. wypis i wyrys z planu zagospodarowania przestrzennego dla obszaru objętego inwestycją, a w razie jego braku kopię prawomocnej
decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji, ( nie dotyczy przyłączy wykonywanych w trybie zgłoszenia )*,
6. pełnomocnictwo wydane zgodnie z art. 33 Kpa (jeżeli w imieniu inwestora występuje pełnomocnik) wraz z oryginałem dowodu dokonania
opłaty skarbowej w kwocie 17,00zł, w kasie UM Pszczyna, ul. Rynek 2 lub przelewem na rachunek bankowy UM w Pszczynie: ING Bank
Śląski 50 1050 1070 1000 0001 0136 6540, zgodnie z Ustawą z dnia 16 listopada 2006r o opłacie skarbowej,
7. wypis z Krajowego Rejestru Sądowego / Ewidencji Działalności Gospodarczej (jeżeli wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym
działalność gospodarczą)*.
* niepotrzebne skreślić
** opis inwestycji winien określać między innymi: a) jej charakter np.: przyłącze, sieć; b) lokalizację – np. domiary do
elementów drogi, numer posesji; c) wykaz działek przez które projektowana jest inwestycja.
Administratorem zamieszczonych w formularzu danych osobowych jest Powiatowy Zarząd Dróg w Pszczynie
z siedzibą przy ulicy Sygietyńskiego 20, 43-200 Pszczyna. Dane osobowe zbierane są wyłącznie w celu dopełnienia
obowiązków zarządcy drogi. Informujemy, że ma Pan/i prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji przedmiotowego wniosku.
Druk stosowany od 01.01.2017r.