Karta uczestnictwa bieganie

www.sportgas.pl
KARTA
UCZESTNICTWA
w Lekkiej
Atletyce
I MISTRZOSTWA FIRM GAZOWNICZYCH I NAFTOWYCH
W LEKKIEJ ATLETYCE
Spała 12-14 września 2014r
zgłoszenia prosimy przesłać na adres [email protected]
do dnia 19.08.2014r
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
JEDEN ZAWODNIK / ZAWODNICZKA MOŻE UCZESTNICZYĆ MAKSYMALNIE W 4 KONKURENCJACH INDYWIDUALNYCH I 2 SZTAFETOWYCH (nie wlicza się startu w biegu na orientację)
Koszt udziału w Mistrzostwach Członków SportGas z GK PGNiG bezpłatny *( w ramach delegacji bezkosztowej)
Koszt udziału w Mistrzostwach pozostałych Uczestników odpłatny w kwocie 683 zł brutto/os.
Wpisowe nie zawiera kosztów dojazdów i noclegów
Koszt 2 noclegów w pokoju 2 osobowy ze śniadaniem 206 zł brutto/os.
Na podstawie powyższego deklarujemy dobrowolne wsparcie w wysokości:
……........…………x 683 zł (brutto) = ………………….. zł
il. osób.pakiet startowy
wpłacając w ciągu 3 dni roboczych w/w kwotę na rachunek sekcji biegowej o numerze 15 1240 1037 1111 0010 3726 9525 prowadzony
w Banku PeKaO SA na rzecz TST NiG SportGas tytułem: darowizna na cele statutowe ...........................................………………...……
nazwa drużyny
Prosimy o zarezerwoanie noclegu w dniach 12-14.09.2014 (koszty noclegów nie wchodzą w skład pakietu startowego)
………………..
ilość osób
Informacje w sprawie Mistrzostw:
Artur Szczepaniak +48 723 986 752
Aneta Maliszewska +48 691 502 369
[email protected]
UWAGA: Z PRZYCZYN ORGANIZACYJNYCH, W PRZYPADKU REZYGNACJI Z UCZESTNICTWA W MISTRZOSTWACH,
ZWROTY KOSZTU UDZIAŁU NIE BĘDĄ REALIZOWANE!
/ nr telefonu, czytelny podpis upoważnionego zgłaszającego /
/ data /
Niniejszym upoważniamy TST NiG SportGas do wystawienia rachunku / faktury bez naszego podpisu.
Dane do rachunku / faktury:
FIRMA: ............................................................................................................................
ADRES: ............................................................................................................................
NIP: ..................................................................................................................................
Członek SportGas (TAK/NIE)
sobota/niedziela
noclegi
piątek/sobota
biegi na orientację
ndz
sztafeta szwedzka
100m+200m+300m+400m
(mieszna)
sztafeta 4x 400m
(mieszana)
pchniecie kulą
sztafeta 4x100m
5000m
Drużyna
skok w dal
Rozmiar
koszulki
3000m
Pesel
(niezbędny do ubezpieczenia)
400m
E-mail
Imię i Nazwisko
1000m
Lp.
100m
konkurencje (wstawiamy X)
piątek/sobota