WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

Data złożenia wniosku …………………….
Podpis osoby przyjmującej wniosek ………………….….
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO
w roku akademickim 2013/2014
Składam wniosek o przyznanie stypendium socjalnego
ze zwiększeniem ze względu na utrudniony dojazd do uczelni -
(tylko dla studentów studiów stacjonarnych)
I. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie stypendium
Imię i nazwisko
Nr albumu
Wydział
Kierunek studiów
Tryb studiów*
Rok studiów
Rodzaj studiów*
Stacjonarne / Niestacjonarne
Obywatelstwo
I stopnia/ II stopnia/ jednolite magisterskie/doktoranckie
Stan cywilny
Miejsce stałego zamieszkania studenta
Adres korespondencyjny studenta
Adres e-mail SWPS
Telefon
Właściciel konta
Nr konta do wypłaty stypendium
__
____ ____
..............................................................................
____
____
____
____
* właściwe zaznaczyć
DECYZJA WYDZIAŁOWEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ
wysokość miesięcznego
dochodu na osobę w rodzinie
.............. zł
Przyznano/nie przyznano* stypendium socjalne kategorii …………….
Przyznano/nie przyznano* zwiększenie ze względu na utrudniony dojazd do uczelni.
………………………………………..………………
/data i podpis Przewodniczącego WKS/
*właściwe zaznaczyć
1
II. Dane dotyczące członków rodziny (w tym dzieci do 26 lat pobierających naukę).
Stopień
pokrewieństwa
Imię i nazwisko
PESEL
Miejsce zatrudnienia lub
miejsce kształcenia (uczelnia, rok nauki)
na dzień składania wniosku
1.Wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
III. Dochody członków rodziny.
Lp.
Członkowie rodziny
(imię i nazwisko)
a
Informacja o źródłach dochodu i dochodzie netto (w zł) uzyskanym w 2012 r.
Źródło dochodu w 2012 r.
Okres
Dochód
(np.: praca etatowa*, umowa-zlecenie*, uzyskiwania Dochód roczny
miesięczny
działalność gospodarcza, emerytura,
dochodu
z danego źródła
z danego źródła
renta, alimenty, dochód
w 2012r.
dochodu
dochodu
z gospodarstwa rolnego)
(w miesiącach)
b
c
d
e = d/c
1.
A. Ogółem miesięczny dochód rodziny w roku 2012
B. Miesięczna kwota alimentów świadczona na rzecz innych osób w 2012 r.
C. Miesięczny dochód rodziny w 2012 r. po odliczeniu zobowiązań
(A-B)
D. Miesięczny dochód uzyskany w bieżącym roku (dotyczy dochodu, który zaczął być uzyskiwany w 2013 r.)
E. Miesięczny dochód rodziny po doliczeniu dochodu uzyskanego
C+D)
F. Miesięczny dochód rodziny na dzień składania wniosku w przeliczeniu na osobę
(E / ilość członków rodziny studenta)
*należy podać nazwę zakładu pracy
2
UZASADNIENIE do zwiększenia stypendium ze względu na utrudniony dojazd do uczelni:
(w jaki sposób codzienny dojazd z miejsca stałego zamieszkania do uczelni
uniemożliwiałby lub w znacznym stopniu utrudniał studiowanie)
…………………………………………………………………………………………………….……………..…
…………………………………………………………………………………………………….……………..…
…………………………………………………………………………………………………….……………..…
…………………………………………………………………………………………………….……………..…
OŚWIADCZENIE STUDENTA
Oświadczam, że:
1. zapoznał(a/e)am się z warunkami wymaganymi do otrzymania stypendium;
2. ja oraz moja rodzina nie osiągnęliśmy innych dochodów niż podane powyżej;
3. – prowadzę samodzielne gospodarstwo domowe i jestem samodzielna/y finansowo*;
– prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z rodzicami*;
4. o stypendia wymienione we wniosku ubiegam się wyłącznie w SWPS, na jednym kierunku studiów;
5. – obecne studia to moje pierwsze studia na poziomie studiów pierwszego stopnia *;
– obecne studia to moje pierwsze studia na poziomie jednolitych studiów magisterskich*;
– obecne studia to moje drugie studia, kontynuowane po ukończeniu studiów pierwszego stopnia w celu
uzyskania tytułu magistra lub równorzędnego, przy czym czas ich trwania nie przekracza 3 lat*.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że powyższe informacje
dotyczące spełnienia warunków niezbędnych do otrzymania świadczeń pomocy materialnej są kompletne i
zgodne ze stanem faktycznym.
Ponadto oświadczam, że w przypadku zmiany liczby członków rodziny, uzyskania lub utraty dochodu lub innych
zmian mających wpływ na prawo do stypendium, zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić SWPS o tych
zmianach.
…………………………………………
/data i podpis studenta
* właściwe zaznaczyć
Do wniosku dołączam następujące dokumenty:
Rodzaje dokumentów
1.
2.
3.
4.
Ilość
szt.
Zaświadczenia z urzędu skarbowego o dochodzie z przychodów podlegających opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27
(skala podatkowa), art. 30 b (dochód z odpłatnego zbycia papierów wartościowych lub pochodnych instrumentów), art. 30 c (podatek
liniowy od działalności gospodarczej), i art. 30 e (dochód z odpłatnego zbycia nieruchomości) ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o
podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307 z późn. zm.)
Oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu, jeśli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o
zryczałtowanym podatku dochodowym (ryczałt ewidencjonowany lub karta podatkowa) od niektórych przychodów osiągniętych przez
osoby fizyczne (wg wzoru określonego w załączniku 1 do wniosku).
Oświadczenie o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (wg wzoru określonego w załączniku 2 do
wniosku).
Inne dokumenty poświadczające dochody za ostatni rok podatkowy.
5.
6.
7.
3