RCC - pliszka.net

Przedoperacyjna diagnostyka
obrazowa operacyjnych guzów nerek
- pomoc diagnostyczna czy strata
czasu?
Edyta Szurowska
II Zakład Radiologii
Gdański Uniwersytet Medyczny
Guzy nerek
 Wraz z postępem metod obrazowych wzrasta liczba
wykrywanych przypadkowo guzów nerek – ponad połowa
RCC wykrywanych jest w trakcie badań obrazowych
przeprowadzanych z innej przyczyny
 Klasyczna triada – ból, krwiomocz, guz – 5-10% chorych
 Większość z przypadkowo wykrytych guzów nerek jest
mniejsza od 3 cm
Zmiany ogniskowe w nerkach (łącznie z torbielami)
spotyka się u 50% osób powyżej 50 r.ż
Metody Obrazowe
Ultrasonografia
Tomografia Komputerowa (TK)
Rezonans Magnetyczny (MR)
Pozytonowa Tomografia Emisyjna (PET)
Urografia
Angiografia
Scyntygrafia
Cele obrazowania
 Wykrycie guza (potwierdzenie rozpoznania)
 Ocena jego charakteru
różnicowanie zmian
łagodnych i złośliwych
 Ocena stopnia zaawansowania (TNM) i planowanie leczenia
 Ocena czynności wydzielniczej drugiej nerki
(głównie TK w fazie wydzielniczej, urografia)
 Badania przesiewowe w grupie ryzyka u chorych obciążonych
genetycznie (głównie MRI co 6 -12 miesięcy)
 Monitorowanie skuteczności leczenia (TK, MRI)
Wykrywanie zmian
ogniskowych
• Badanie pierwszego rzutu – USG
• Zaleta – różnicowanie zmian litych i torbielowatych
• Wada – nie różnicuje różnych rodzajów guzów litych
hyperechogenne ogniska w USG – to typowy obraz
angiomyolipoma (AML) i ok. 30% RCC < 3cm
• Wszystkie guzy lite nerek i skomplikowane zmiany
torbielowate
do TK lub MRI
różnicowanie z
RCC
•
80% guzów litych to nowotwory złośliwe
85% zmian stanowi RCC
Różnicowanie zmian ogniskowych
• Torbielowate (klasyfikacja Bosniaka)
• Torbielowato-lite (IV st. wg Bosniaka – RCC
torbielowaty -7%)
• Lite (najczęstszy lity guz – RCC, RCC vs AML,
onkocytoma)
RCC
Guzy nerek - USG
USG – różnicowanie prostych torbieli
- wykrycie frakcji litej
Proste torbiele
• Dobrze ograniczone
• Cień akustyczny
• Bez wewnętrznych ech
• Bez przegród
WYNIK USG – główna „przyczyna” badań TK
Guzy torbielowate
• Klasyfikacja Bosniaka
Klasyfikacja Bosniaka porządkuje proces diagnostyczny
Badanie TK - fazy
 Faza przed podaniem kontrastu
 Faza korowo-rdzeniowa (25-60s)
 Faza nefrograficzna (60-180s.)
 Faza wydzielnicza (>180s.)
gęstość wyjściowa, zwapnienia,
tłuszcz
3D-angio, unaczynienie TU,
przerzuty
wykrywanie, zajęcie żył
wypłukiwanie CM/czynność nerki
Konieczne: 1. Faza przed podaniem kontrastu + 2. Faza nefrograficzna
Zazwyczaj - 3 fazy: 1 + 2 + korowo-rdzeniowa LUB opóźniona
Torbiele I
• łagodne, proste torbiele
• brak wzmocnienia po CM
• gęstości płynowe
• cienkościenne
• brak przegród i zwapnień
• brak elementów litych
Nie wymagają dalszej diagnostyki
Odsetek przypadków złośliwych – 0%
Israel, Bosniak et al. (Radiology 2004, AJR 2003)
Torbiele II
• łagodne
• cienkościenne (1mm)
• kilka cienkich przegród
• możliwe b. dyskretne wzmocnienie po CM
• możliwe drobne zwapnienia w przegrodach lub
ścianie
• jednorodne torbiele o większej gęstości, o śr. < 3cm,
dobrze odgraniczone, bez wzmocnienia po CM
Nie wymagają dalszej diagnostyki
Odsetek przypadków złośliwych – 0%
Israel, Bosniak et al. (Radiology 2004, AJR 2003)
Torbiele II F
• F- follow-up
• liczne cienkie przegrody z niewielkim wzmocnieniem po
CM
• możliwe zwapnienia (zgrubienia, guzki)
• brak wzmocnienia kontrastowego innych elementów
torbieli poza cienkościennymi przegrodami
• zmiany dobrze odgraniczone
1. Nie ma optymalnego algorytmu kontroli
• torbiele o dużej gęstości, o śr. > 3cm, dobrze odgraniczone,
→ bez
6 wzmocnienia
→ 12 → po24CM→ … (1x/rok przez 5 lat?)
2. Przegrody - Do
bardziej
w MR vs. TK
dalszejwydatne
obserwacji
(MR może „zawyżyć”
typ
torbieli;
np. IIF → III )
Przypadki
złośliwe
– 5%
Silverman et al. Radiology 2008
Torbiele II F
ŁAGODNA TORBIEL
RCC
Israel & Bosniak. AJR 2003; 181:627
Torbiele III
• Nieokreślone zmiany torbielowate
• pogrubiała nieregularna ściana
• liczne przegrody wzmacniające się po CM
• grube lub nieregularne zwapnienia
• Hyperednsyjne zmiany torbielowate o dużej
leczenie
operacyjne
gęstości Konieczne
(ale nie torbiele
II i IIF)
Z wyjątkiem :
Do leczenia operacyjnego – 36%
Torbieli krwotocznej
przypadków złosliwych
Ropnia
U pacjentów b. obciążonych – obserwacja
po ablacji
co Zmian
6 miesięcy
Israel, Bosniak et al. (Radiology 2004, AJR 2003)
Torbiele IV
• Zmiany torbielowate z elementami tkankowymi
• torbiele III st . + masy tkankowe
• pogrubiała nieregularna ściana
• często liczne przegrody
wzmacniające się po CM
• wzmocnienie po CM elementów
tkankowych
(guzki,
nieregularne
masy)
Pamietaj: 7%
RCC – postać
torbielowata
– IIF,
III, IV wg Bosniaka
Frakcja lita
do leczenia operacyjnego
Pickhardt 2001
Guzy lite
 80% guzów litych to nowotwory złośliwe - 85% z
nich odpowiada RCC
•
•
•
•
•
Tradycyjny (jasnokomórkowy) RCC
Brodawkowaty RCC
Chromofobny RCC
Rak cewek zbiorczych
Rak rdzeniasty nerki
Van Poppel. Eur Urol 2007
70-80%
10-15%
4-6%
1%
<1%
Klasyfikacja RCC

Tradycyjny (jasnokomórkowy) RCC

Brodawkowaty RCC
10-15%

Chromofobny RCC
4-6%

Rak cewek zbiorczych
Rak rdzeniasty nerki
70-80%
1%
<1%
Rak jasnokomórkowy
• Guz bogato unaczyniony
• Wykrywanie: faza tętnicza > żylna, chociaż małe zmiany
czasem trudno odróżnić od warstwy korowej
• Intensywne wzmocnienie w FT (>20 j.H.)
• Wypłukiwanie CM w FŻ lub FR
• Zwapnienia – 11%
• Typowy obraz – bez
elementów tłuszczowych
Rak jasnokomórkowy
Rak jasnokomórkowy - MRI
T2
T1
T1 + CM
Brodawkowaty RCC
(10-15%)
 Słabe wzmocnienie
kontrastowe (75%)
 CE: jednorodne lub
obwodowe
 MR: hipointensywny w T2W
(często)
Rak
cewek zbiorczych (~1%)




Najgorsze rokowanie z RCC
Wzrost naciekający (szybki!)
Częste przerzuty (w czasie
rozp.)
Układ K-M - często
poszerzony
Chromofobny RCC
(4-5%)
 Umiarkowane
wzmocnienie kontrastowe
Rak rdzeniasty nerki
(<1%)
 Rzadki wariant Ca cewek
zbiorczych
 Genetyczna
predyspozycja do anemii
sierpowatej (<40 yr.ż.)
 Centralny / naciekający
RCC - różnicowanie
Guzy łagodne
Guzy złośliwe
Gruczolak ?
TCC
Angiomyolipoma
(naczyniakomięśniakotłuszczak)
Chłoniak
Przerzuty
Onkocytoma
Odmienne leczenie!
Guz zapalny
Gruczolak




Kontrowersje:
czy jest to guz ŁAGODNY czy może przekształcić się w
RCC?
Nawet małe guzy (<1 cm) mogą dawać przerzuty
Brak miarodajnych patomorfologicznych lub obrazowych
kryteriów
odróżniających gruczolaka od RCC
„wczesne stadium raka” ?
Gruczolaki nie posiadają charakterystycznych cech radiologicznych
umożliwiających ich różnicowanie z innymi guzami nerek
Angiomiolipoma
• Zawiera trzy rodzaje tkanek w różnej proporcji:
adipocyty
komórki mięśni gładkokomórkowych
naczynia (o pogrubiałej ścianie, tętniaki)
• 20% AML związanych jest ze stwardnieniem guzowatym
u 50% chorych z TS stwierdza się AML
zazwyczaj zmiany mnogie i obustronne
• 80% AML nie ma związku z innymi chorobami i
występuje przypadkowo
• Szczyt zachorowania 30 – 50 r. ż., K >>>> M
•
Rakowski SB et al, Kidney Int 2006; 70:177
AML związany ze
Pojedynczy AML

(80%)
Kobiety (wiek: 40 - 70)
Stwardnieniem Guzowatym
(20%)
Mężczyźni/Kobiety (młodsi)
Mnogie, obustronne, większe
Częściej objawowe
USG: zm. hiperechogeniczna



Obecność tłuszczu: TK od -20 do -100 HU / MR
Nieprawidłowe naczynia (o pogrubiałych ścianach,
nieregularnych, krętych) → tętniakowate
Krwawienie (> 4 cm)
AML > 4 cm → częściowa nefrektomia
Angiomiolipoma - diagnostyka
• TK
gęstości tłuszczowe
poszerzone naczynia
niewielkie wzmocnienie
tętniaki
Angiomiolipoma - diagnostyka
• MRI
struktury tłuszczowe (T1, in/out of phase)
niewielkie wzmocnienie
saturacja tłuszczu
T1 in-ph
T1 opp-ph
Atypowa AML vs RCC
• Ok. 5% AML - minimalna zawartość tk. tłuszczowej tzw.
minimal fat angiomyolipoma
• Brak struktur tłuszczowych bez CM
• Ogniska hiperdensyjne (50% atypowych AML i 15% RCC)
• Martwica w obrębie elementów tłuszczowych
Różnicowanie :
zwapnienia częstsze w RCC
i onkocytoma
Atypowa AML vs RCC
• MRI out/in phase
1. Chemical shift imaging
Atypową AML – łatwiej rozpoznać w MRI
AML
Renal cell carcinomas
Onkocytoma
• 3 – 7 % litych guzów nerki
• Szczyt występowania - 7 dekada,
M>K
• Zwykle pojedynczy, dobrze
odgraniczony, nieotorbiony, dość
jednorodny guz kory nerek
• Obustronne guzy występują w
dziedzicznym zespole HoggDubé i onkocytozie nerek
(współistnienie z RCC)
Onkocytoma vs RCC
Łagodny (3 - 7% guzów nerek)
 Zazwyczaj pojedynczy, bezobjawowy
 Dobrze odgraniczony, korowy guz (torebka rzekoma)
 Blizna centralna (30-50%) - nie wzmacnia się (większe
guzy)
 Jednorodne wzmocnienie (poza blizną centralną)
Bad.obrazowe nie pozwalają na odróżnienie onkocytomy od RCC
 Małe onkocytoma – brak blizny
 RCC – może mieć bliznę

Dyer et al. RadioGraphics 2006
Oncocytoma
Oncocytoma
resek
cja
RCC
Guz zapalny/rzekomy vs RCC




Objawy kliniczne: gorączka
Badania laboratoryjne: ↑ leukocytoza
Ropień
Pyelonephritis Xantogranulomatosa
• Guzy rzekome – odmiany anatomiczne
imitujące guzy nerek
• Przerost kolumny nerkowej (Bertina)
• „Garb” nerki
• Lipomatoza nerki
RCC - różnicowanie
Guzy łagodne
Guzy złośliwe
Gruczolak ?
TCC
Angiomyolipoma
(naczyniakomięśniakotłuszczak)
Chłoniak
Przerzuty
Onkocytoma
Odmienne leczenie!
Guz zapalny
TCC vs RCC







Nerki - 8%, (pęcherz moczowy - 90%)
Wieloogniskowy / obustronny 2-10%
Najłatwiej
rozpoznać
TCC w fazie
urograficznej
Ocena
obu nerek,
moczowodów,
pęcherza
- Urografia TK!
TK: masa wypełniająca kielichy lub
miedniczkę nerkową → łatwo przeoczyć
Naciekająca → nie deformuje kształtu
nerki
Złe rokowanie: 5-letnie przeżycie ~ 5%
Leczenie → nefroureterektomia (nie
nefrektomia → RCC)
Chłoniak vs RCC
• Nacieki NHL w nerkach u 5%
chorych z chłoniakiem (w autopsji
30%)
 Zazwyczaj nie-ziarniczy
 Nerki – częsta lokalizacja pozawęzłowa
 Limfadenopatia
 TK – ubogo unaczyniony, w fazie BK
często hipodensyjny, często
obustronny
 Postać okołonerkowa
A.Bisdorff, EuroRad 2001
Przerzuty nowotworowe
do nerek vs RCC
 Zazwyczaj w przebiegu nstp.
nowotworów
 raka płuca
 raka piersi
 raka jelita grubego
 czerniaka
 raka drugiej nerki
U chorych z nowotworem PRZERZUTY vs. RCC = 4:1
 Rozsiew drogą krwionośną
Nerka – 5 miejsce co do częstości występowania meta
 Wzmocnienie meta zbliżone
do ogniska pierwotnego
Mnogie guzy nerek vs RCC
 Około 5% przypadków RCC
 TCC (wieloogniskowy/obustronny) – 2-10%
 AML (wieloogniskowy/obustronny) – ok. 20%
 Różnicowanie jak zmian pojedynczych
Ocena stopnia
zaawansowania
 Badaniem najczęściej wykorzystywanym do oceny stopnia
zaawansowania (TNM) RCC i planowania zabiegu
operacyjnego jest TK
 MR ma porównywalną skuteczność
 Przedoperacyjnie należy ocenić czynność drugiej nerki w
fazie nefrograficznej i wydzielniczej badania TK i MRI.
 Przy prawidłowym kontrastowaniu miąższu nerki oraz
wydzielaniu zakontraktowanego moczu dodatkowa
urografia klasyczna nie jest zalecana.
Ocena zaawansowania RCC → rokowanie
TNM
zaawansowanie
Trafność
TK w ocenie
zaawansowania 5-letnie
RCC: przeżycia
80-90%
T1-T2 (N0 M0)
TU – w obrębie torebki nerkowej 70-90
T1a (N0 M0)
TU ≤ 4 cm
90-100
T1b (N0 M0)
TU > 4 cm
80-90
T2 (N0 M0)
TU ≥ 7 cm
70-80
T3a (N0 M0)
Tk.tłuszczowa okołonerkowa
60-80
T3a (N0 M0)
Zajęcie nadnercza
0 – 30
T3b-T3c (N0 M0)
Żyła nerkowa, ŻGD vs przepona 40-65
T4 (N0 M0)
Poza powięzią Geroty
0 - 20
N1-N2
Zajęcie węzłów chłonnych
0 - 20
M1
Przerzuty odległe
0 - 20
Oparto na: American Joint Committee on Cancer (2002)
Ocena zaawansowania RCC/ leczenie
TNM
T1
T2
T3
TU – w obrebie torebki nerki – MAŁY < 7 cm
Częściowa
(otwarta
T1a
TU ≤ 4nefrektomia
cm
T1b
TU > /laparoskopowa)
4 cm
Radykalna nefrektomia:
- DUŻY ≥ 7 cm
- bez
adrenalektomii
(rekomendowana)
TU – Tk. Tłuszczowa
okołonerkowa
(w obrębie powięzi
Geroty)
- „klasyczna” z adrenalektomią (naciek nadnercza)
T3a
Tk. Tłuszczowa okołonerkowa (nadnercza)
T3b
Żyła nerkowa / IVC
ŻGD =(poniżej
Cięcie przepony)
w linii środkowej
T3c
ŻGDDostęp
(powyżej
przepony)
- KLP
/ krążenie pozaustrojowe
TU – poza powięzią Geroty
T4
N1
N2
Radioterapia
(kości, mózg)
Zaawansowanie
N0
M0
Bez przerzutów do W.CHŁ
Rozszerzona
limfadenektomia
Przerzut do pojedynczego
W.CHŁ
Przerzut do > 1 okolicznego
W.CHŁ
(tylko powiększone
węzły chł. )
M1
Wycięcie pojedynczego
przerzutu do
Bez przerzutów
odległych
płucodległe
→ zwiększa przeżycie
Przerzuty
Ocena zaawansowania RCC
– T2 vs T3a – tk tłuszczowa
Zgrubienia w tk.tłuszczowej
okołonerkowej/nieostre/zamazane granice
•
Czułość (90%) / ↓ swoistość (w 50% T1-T2 TU)
•
FP: - obrzek okołonerkowy / zwłóknienie (przebyte
zapalenie
Nie ma wpływu
na metodę leczenia
•
- martwica
tk.tłuszczowej
 Odcinkowe pogrubienie powięzi okołonerkowej (w
łączności z guzem)
 Wzmacniający się ≥ 1 cm guz w przestrzeni okołonerkowej
- swoistość (98%) / ↓ czułość (46%)

TNM: T2 vs T3 - nadnercze

Przerzuty do nadnerczy - 4.3% (zazwyczaj → naciek
bezpośredni)
Często → guzy górnego bieguna lewej nerki

Powiększenie / przemieszczenie nadnerczy
→ zajęcie przez guz (24%)
→ „klasyczna” radykalna nefrektomia (z adrenalektomią)T3a

Prawidłowe nadnercze ~100% NPV
2008 The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center
TNM: T3b, T3c - żyły





TK: czułość 85%, swoistość 98%,
trafność 96%
Żyła nerkowa – zajęta przez neo w
20-30%
ŻGD - 4-10% – częściej po prawej
Czop nowotworowy (balotujący)
→ nie wpływa na prognozę
Naciek ściany naczynia
→ gorsze rokowanie
Fishman et al. RadioGraphics 2006
TNM: T3 vs T4





Guz poza powięzią Geroty
Wątroba / przepona / m.lędźwiowy / trzustka / jelito
Chrurgia – nie jest wykluczona → trudniejsza + ↓
rokowanie
Zatarcie tkanki tłuszczowej / nieostre granice (RCC /
narządy) → ocena nie jest w pełni miarodajna (~15% FP)
MRI > TK
2008 The University of Texas M. D. Anderson
Cancer Center
TNM – cecha N


•
•


Norma w. chł. - do 1 cm w osi krótkiej
Wysoki odsetek rozpoznań F-P: 43-58% (węzły
odczynowe):
- rozległa martwica w guzie
- zajęcie ŻGD
F-N: 4-10% (mikroskopijne przerzuty)
Węzły > 2 cm → prawie zawsze przerzuty
RAK NERKOWOKOMÓRKOWY PRZERZUTY
• Przerzuty z raka nerkowokomórkowego są
•
zwykle bardzo bogato unaczynione i silnie
wzmacniają się po CM
Przerzuty odległe z RCC występują najczęściej:
– płucach i śródpiersiu
– kościach
– wątrobie
– rzadszym miejscem przerzutów są: druga
nerka, nadnercze, trzustka, ściana jamy
brzusznej
Inne rzadkie nabłonkowe
nowotwory złośliwe
• Rak mięsakowaty <5% RCC
• agresywny wzrost
• złe rokowanie
Noon 2010
MRI DWI
Usefulness of Diffusion-Weighted Imaging in the Evaluation of Renal Masses
Kumaresan Sandrasegaran1, Chandru P. Sundaram2, Raja Ramaswamy1, Fatih M. Akisik1, Magnus P.
Rydberg1, Chen Lin1 and Alex M. Aisen1
AJR 2010; 194:438-445
The role of the ADC value in the characterisation of renal carcinoma by diffusion-weighted MRI
B PAUDYAL, MD, MPH, PHD 1 P PAUDYAL, MS 1 Y TSUSHIMA, MD, PHD 1 N ORIUCHI, MD, PHD 1 M AMANUMA, MD,
PHD 1 M MIYAZAKI, MD 1 A TAKETOMI-TAKAHASHI, MD 1 Y NAKAZATO, MD, PHD 2 and K ENDO, MD, PHD;
British Journal of Radiology (2010) 83, 336-343
MRI DWI
Usefulness of Diffusion-Weighted Imaging in the Evaluation of Renal Masses
Kumaresan Sandrasegaran1, Chandru P. Sundaram2, Raja Ramaswamy1, Fatih M. Akisik1, Magnus P.
Rydberg1, Chen Lin1 and Alex M. Aisen1
AJR 2010; 194:438-445
The role of the ADC value in the characterisation of renal carcinoma by diffusion-weighted MRI
B PAUDYAL, MD, MPH, PHD 1 P PAUDYAL, MS 1 Y TSUSHIMA, MD, PHD 1 N ORIUCHI, MD, PHD 1 M AMANUMA, MD,
PHD 1 M MIYAZAKI, MD 1 A TAKETOMI-TAKAHASHI, MD 1 Y NAKAZATO, MD, PHD 2 and K ENDO, MD, PHD;
British Journal of Radiology (2010) 83, 336-343
RCC - Podsumowanie
Wykrywanie

↑ Rozdzielczość przestrzenna MDCT → czułość w wykrywaniu RCC 
~100%
→ Zwiększona liczba wykrytych przypadkowo małych guzów nerek
Ocena charakteru małych guzów

→ nie wszystkie można scharakteryzować

Słabo unaczyniony RCC (brodawkowaty)
Torbiele powikłane (IIF, III)
Onkocytoma
AML ubogo-lipidowy
Chłoniak (1 ognisko) / Guzy zapalne
Ocena zaawansowania RCC (TNM)

→ Ogólna trafność diagnostyczna 80-90%
Czop nowotworowy w układzie żylnym
L0 vs. L1-2
TK→I-planowa w wykrywaniu, różnicowaniu i ocenie zaawansowania RCC
Czy przedoperacyjna
diagnostyka obrazowa guzów
nerek to strata czasu?
Czas to dobry nauczyciel.
Szkoda tylko, że uśmierca swoich uczniów.
Różnicowanie z RCC
• Atypowy angiomiolipoma (ok. 5%
-minimalna zawartość tk. tłuszczowej
tzw. minimal fat angiomyolipoma)
• Onkocytoma
• Gruczolak brodawkowaty (wielkość
do 5 mm)
• Gruczolak metanefryczny
• Xantogranulomatozowe zapalenie
nerek i inne zm. zapalne