KARTA INFORMACYJNA PACJENTA PRZED

KARTA INFORMACYJNA PACJENTA
PRZED ZNIECZULENIEM
Imię i nazwisko pacjenta: ............................................................................
Data urodzenia: ............................................................................................
Adres zamieszkania: .............................................................................
znakiem X zaznaczyć właściwe
Wywiad
1. Waga: .............. kg
wzrost
................. cm
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
c) Czy wystąpiły powikłania? ..............................................................................................................
Tak
Nie
5. Czy pali Pani/Pan papierosy? ..........................................................................................................
Tak
Nie
6. Czy leczył lub leczy się Pani/Pan na nadciśnienie? .....................................................................
Tak
Nie
7. Czy choruje Pani/Pan na chorobę wieńcową lub miał Pani/Pan zawał ? ....................................
Tak
Nie
8. Czy choruje Pani/Pan na astmę, przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedmę płuc? .......................
Tak
Nie
9. Czy choruje lub chorował Pani/Pan na nerki? ...............................................................................
Tak
Nie
10.Czy choruje Pani/Pan na Jaskrę? .................................................................................................
Tak
Nie
11.Czy miał Pani/Pan żółtaczkę?
Tak
Nie
12. Czy choruje Pani/Pan na padaczkę i czy kiedykolwiek wystąpiły drgawki? ............................
Tak
Nie
13. Czy choruje Pani/Pan na cukrzycę? .............................................................................................
Tak
Nie
14. Czy ma Pani/Pan skłonności do krwawień ? ...............................................................................
Tak
Nie
15. Czy obecnie zażywa Pani/Pan Jakieś leki ?
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
2.Czy jest Pani/Pan uczulony?
Na co? ..........................................................................................
3.Czy u któregoś z członków rodziny wystąpiła nietypowa lub groźna reakcja na znieczulenie?
4.Czy był Pani/Pan wcześniej znieczulany ?........................................................................................
a) Ile razy? ........................................................................................................................................
b)Jakie to były znieczulenia ? .......................................................................................................
Jaką? ....................................................................................
Jakie ? ...............................................................
16. Czy uprawia Pani/Pan czynnie sport? ...........................................................................................
17. Czy choruje Pani/Pan na inne choroby tu nie wymienione? .....................................................
Jakie ? .............................................................................................................................................
Postępowanie przed znieczuleniem:
Postępowanie po znieczuleniu:
1. Nie wolno spożywać żadnych pokarmów i płynów na 6 godzin
1.
W ciągu 24 godzin po znieczuleniu nie wolno prowadzić
żadnych pojazdów.
przed znieczuleniem.
2. Nie wolno palić papierosów 24 godziny przed znieczuleniem.
2.
3. Nie wolno nakładać makijażu, malować oczu i lakierować paznokci.
4. Należy przyjść z dorosłą osobą towarzyszącą.
Można spożywać pokarmy nie wcześniej niż 3 godziny po
znieczuleniu, gdy nie ma nudności i wymiotów.
3.
5. Wszystkie zmiany stanu zdrowia muszą być zgłoszone przed
W
przypadku
powikłań
po
znieczuleniu
należy
skontaktować się z lekarzem wykonującym znieczulenie.
znieczuleniem.
6. Nie trzeba przerywać zażywania leków własnych.
Wyrażam zgodę na zaproponowane znieczulenie ogólne lub przewodowe*. Jednocześnie oświadczam, że w
pełni zrozumiałem/am treść zaleceń przed i po znieczuleniu, a informacje przeze mnie podane są zgodne z
prawdą.
* niepotrzebne skreślić
..................................
Data
Data obowiązywania: 20.10.2010
................................................
Podpis pacjenta
Nr wydania: 1
Załącznik 06/IS/4.4/01/GALEN/10