Wniosek o finansowanie w Masowych Kanałach Dystrybucji

Masowe Kanały Dystrybucji
WNIOSEK O FINANSOWANIE W RAIFFEISEN-LEASING POLSKA S.A.
DANE FIRMY
Pełna nazwa Firmy
NIP
Adres siedziby
Adres do korespondencji
Tel. do kontaktu
Liczba zatrudnionych pracowników
E-mail
E-faktura
wyrażam zgodę, e-mail:
_________________________________
Faktyczny przedmiot prowadzonej
działalności
SZCZEGÓŁY TRANSAKCJI
Proponowany przedmiot
finasowania
NIP Sprzedawcy
Wartość przedmiotu
netto
z VAT
Wpłata własna
Okres umowy (miesiące)
24
30
36
48
inne:_____________________________
0%
10%
20%
30%
inne:__________________________
podstawowe
średnie ogólnokształcące
średnie zawodowe
wyższe
Opłata za przygotowanie
PODSTAWOWE INFORMACJE O KORZYSTAJĄCYM
Imię i nazwisko
PESEL/data urodzenia w przypadku
osoby nieposiadającej numeru PESEL
Adres zameldowania na pobyt
stały
Adres do korespondencji
Rodzaj dokumentu tożsamości
Numer i seria dokumentu tożsamości
Data wydania dokumentu
Organ wydający
INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE
Stan cywilny
żonaty/zamężna
panna/kawaler
rozwiedziony/na
wdowiec/wdowa
Wykształcenie
Status mieszkaniowy
właściciel mieszkania
właściciel domu
najemca
inne
Cel nawiązania stosunku
gospodarczego
Działalność prowadzona we
własnych nieruchomościach
tak
nie
finansowanie działalności
gospodarczej
inny:______________________
Rozdzielność majątkowa
tak
nie
OŚWIADCZENIE O DOCHODACH
Rok _________, za _____ m-ce/y
Przychód za ostatni rok
rozliczeniowy w PLN
Dochód za ostatni rok rozliczeniowy w
PLN
Rok _________, za _____ m-ce/y
Przychód za bieżący rok
rozliczeniowy w PLN
Dochód za bieżący rok rozliczeniowy
w PLN
Parafka
Wnioskodawcy:_________________________________________
Załącznik nr 7 do uchwały 6/2015
1
DANE ODBIERAJĄCEGO (jeśli inne niż Korzystającego)
Imię i nazwisko
PESEL
Adres zameldowania na pobyt stały
Numer i seria dokumentu tożsamości
Data wydania dokumentu
Organ wydający
WNIOSEK O ZAŁOŻENIE KONTA UŻYTKOWNIKA W R-LEASING PORTAL Z DOSTĘPEM DO DANYCH FIRMY DLA:
Imię i nazwisko
PESEL:
Pełny adres
Tel. komórkowy
E-mail
OŚWIADCZENIA
Wyrażam zgodę na:
1. przekazywanie przez RLPL do:* RBPL, Spółek Zależnych RLPL lub Spółek Centralnych1 oraz wykorzystywanie przez:* RLPL, RBPL Spółki Zależne RLPL lub Spółki
Centralne danych osobowych oraz danych przedsiębiorstwa* Wnioskodawcy powziętych przez RLPL w związku z przygotowaniem do zawarcia, zawarciem i
wykonywaniem umowy o finansowanie, w tym zawartych w innych dokumentach powiązanych z tą umową (w szczególności w umowach zabezpieczających) – w celu
oferowania przez te podmioty ich produktów i usług bezpośrednio lub za pośrednictwem RLPL, a także w celu oceny mojej zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka
kredytowego w związku ze składaniem takich ofert, jak również w celu prowadzenia sprawozdawczości finansowej i określania współczynnika wypłacalności
tak
nie
2. otrzymywanie przeze mnie osobiście, jak również przez reprezentowanego przez mnie Wnioskodawcę od RLPL, RBPL lub Spółek Zależnych RLPL* informacji
handlowych drogą elektroniczną (zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną), jak również innych informacji przekazywanych za pośrednictwem
telekomunikacyjnych urządzeń końcowych dla celów marketingu bezpośredniego (zgodnie z ustawą Prawo telekomunikacyjne), na podany we wniosku lub dostępny
powszechnie adres poczty elektronicznej, numer faksu lub telefonu:
tak
nie
Przyjmuję do wiadomości, że moimi danymi osobowymi administruje Raiffeisen-Leasing Polska S.A. z siedzibą w Warszawie (kod pocztowy 00-844) przy ul.
Grzybowskiej 78, dane te są przetwarzane w celach związanych z zawarciem, wykonywaniem i obsługa umowy o finansowanie, podejmowaniem przez RLPL działań z
zakresu marketingu produktów i usług RLPL, a także w innych celach, na które wyrażona została przez mnie zgoda; podanie przeze mnie danych osobowych jest
dobrowolne; przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia
sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze
zm.). Działając w imieniu i na rzecz Wnioskodawcy zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania w imieniu Raiffeisen-Leasing Polska S.A. wskazanych w
niniejszym wniosku bądź dokumentach z nimi związanych osób fizycznych, a w szczególności beneficjentów rzeczywistych lub pełnomocników, że Raiffeisen-Leasing
Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Grzybowskiej 78, zgodnie z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2002, Nr
101, poz. 926, z późn. zm.) jest administratorem otrzymanych od Wnioskodawcy danych osobowych tych osób i będzie przetwarzał dane tych osób w związku z
realizacją umowy, działaniami niezbędnymi do podjęcia przed jej zawarciem, w celach marketingu własnego RLPL oraz dochodzenia roszczeń z umowy, a także w celu
spełnienia obowiązku wynikającego z art. 8b ust. 3 pkt. 2 oraz art. 9 ust. 3 ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (Dz.U. z 2010 r.
nr 46, poz. 276 z późn.zm.), a także, że takim osobom przysługuje prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawienia.
Upoważnienie do pozyskania informacji gospodarczych
[stanowi ono oświadczenie Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną składającego niniejszy wniosek osobiście, zaś w przypadku pozostałych
Wnioskodawców – oświadczenie osób podpisujących niniejszy wniosek w charakterze reprezentanta bądź pełnomocnika Wnioskodawcy]
Na podstawie art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz. U. Nr 81, poz.530 z
późn. zm.) oraz na podstawie art. 105 ust. 4a. i 4a1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (t.j. Dz.U. 2002 r. Nr. 72 poz.665 z późn. zm.) w związku z
art. 13 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych, niniejszym upoważniam Raiffeisen-Leasing Polska
S.A.; ul. Grzybowskiej 78; 00-844 Warszawa; do pozyskiwania z Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77 (BIG
InfoMonitor) dotyczących mnie informacji gospodarczych oraz do pozyskania za pośrednictwem BIG InfoMonitor danych gospodarczych z
Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich, w tym między innymi oceny punktowej (scoring), w zakresie niezbędnym do dokonania oceny wiarygodności
płatniczej i oceny ryzyka kredytowego.
Data i
miejscowość
Podpis Wnioskodawcy
Podpis pracownika RLPL potwierdzający poprawność powyższych danych
Potwierdzam tożsamość na podstawie okazanego dokumentu tożsamości podanego we wniosku.
Oświadczam, że wszelkie kopie dokumentów załączone do wniosku są zgodne z przedstawionymi mi do wglądu oryginałami.
RLPL – oznacza Raiffeisen-Leasing Polska S.A.; RBPL – oznacza Raiffeisen Bank Polska S.A. lub jego następców prawnych; Spółki Zależne RLPL – oznacza Raiffeisen Insurance Agency Sp. z
o.o. oraz Raiffeisen-Leasing Service Sp. z o.o. -wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Warszawie; Spółki Centralne – oznacza Raiffeisen Leasing International GmbH, Raiffeisen
Zentralbank AG oraz Raiffeisen Bank International AG wszystkie wyżej wymienione Spółki z siedzibą w Wiedniu bądź inne spółki , które w miejscu tu wskazanych staną się bezpośrednim lub
pośrednim właścicielem RBPL lub RLPL.
* niewłaściwe skreślić
1
Załącznik nr 7 do uchwały 6/2015
2