Wniosek o odszkodowanie plik w formacie PDF rozmiar

WNIOSEK O ODSZKODOWANIE
Z GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA UŻYTKOWNIKÓW KART PŁATNICZYCH GETIN NOBLE BANKU SA
NA WYPADEK NIEUPRAWNIONEGO UŻYCIA KARTY, UTRATY GOTÓWKI
POBRANEJ Z BANKOMATU, UTRATY ZAKUPÓW DOKONANYCH
PRZY UŻYCIU KARTY, UTRATY PORTFELA i DOKUMENTÓW
„BEZPIECZNA KARTA”
Numer szkody: ............................................................................
(wypełnia ubezpieczyciel)
I. Data zdarzenia:
-
-
....................................................................... ....................................................................................
(miejscowość, adres)
(godzina)
II. Dane poszkodowanego:
Imię i nazwisko:........................................................................................................................................................................................................................
Numer PESEL:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adres
................................................................, ...................................................................................................................................
(miejscowość)
(ulica, nr domu, nr mieszkania)
Telefony/adresy e-mail: ............................................................................................................................................................................................................
III. Dane ubezpieczającego: Getin Noble Bank SA.
IV. Informacje dotyczące zdarzenia:
Utrata gotówki pobranej z bankomatu
Przyczyna szkody*:
ROZBÓJ
Utrata gotówki w sytuacji, gdy sprawca wskutek użycia
wobec Ubezpieczonego przemocy lub groźby jej użycia
doprowadził do dokonania transakcji Kartą
Ubezpieczonego
Nieuprawnione użycie karty
wypłata Gotówki w placówkach bankowych, bankomatach oraz punktach
upoważnionych do wypłaty gotówki przy użyciu karty,
nabycie papierów wartościowych za pośrednictwem instytucji finansowych
uprawnionych do ich rozprowadzania,
dokonanie płatności za towary lub usługi (w tym także Nieuprawnione Transakcje
dokonywane za pośrednictwem internetu),
Nieuprawniona Transakcja Kartą skopiowaną
Nieuprawniona Transakcja dokonana bez fizycznego użycia karty
Nieuprawniona Transakcja Kartą zbliżeniową
Przyczyna szkody*:
ROZBÓJ
KRADZIEŻ
ZAGUBIENIE
Utrata zakupów dokonanych przy użyciu karty
ROZBÓJ
Pakiet Portfel
utrata portfela
utrata kart płatniczych
dokumentów: dowodu osobistego, prawa jazdy, dowodu rejestracyjnego samochodu,
paszportu, karty pobytu
KRADZIEŻ Z WŁAMANIEM
Przyczyna szkody:*
Przyczyna szkody*:
KRADZIEŻ
KRADZIEŻ Z WŁAMANIEM
ROZBÓJ
WYMUSZENIE ROZBÓJNICZE
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla WrocławiaFabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Strona 1 z 4
Okoliczności powstania szkody (stwierdzone lub domniemane): .............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
V. Wysokość szkody:
....................................................................................................................................................................................................................................................
VI. O szkodzie powiadomiono:
Policję w -...........................................................................................................................................................................................................
Inne - .................................................................................................................................................................................................................
VII. Do zawiadomienia załączam (oryginały lub potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Ubezpieczającego kopie):
utrata Gotówki pobranej z bankomatu:
Nieuprawnione użycie Karty
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia na Policję,
Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem operacji
polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu
dokonanych
w
dniu
zajścia
Zdarzenia
ubezpieczeniowego wraz ze wskazaniem lokalizacji
bankomatu i godziny ich dokonania; w przypadku
szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem
przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia
Transakcji przez Bank.
w zakresie Nieuprawnionego użycia Karty w wyniku Kradzieży lub Rozboju - pisemne
potwierdzenie zgłoszenia zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję,
w zakresie Nieuprawnionej Transakcji kartą skopiowaną (skimming) lub
Nieuprawnionej Transakcji dokonaną bez fizycznego użycia Karty - pisemne
potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję,
Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji polegających na pobieraniu
Gotówki z bankomatu dokonanych w dniu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego wraz
z ogólnym opisem poszczególnych Transakcji; w przypadku szkody w innej walucie - z
wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji
przez Bank zgodnie z Regulaminem karty,
dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią
dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej dokonania lub
w przypadku braku możliwości uzyskania takich dokumentów – pisemne oświadczenie
Ubezpieczonego o dokonaniu Zastrzeżenia Karty ze wskazaniem daty i godziny jej
zastrzeżenia
utrata Zakupów dokonanych przy użyciu karty:
Pakiet Portfel:
Wyciąg z Rachunku z wyszczególnieniem Transakcji
dokonanych przy użyciu Karty w dniu zajścia Zdarzenia
ubezpieczeniowego, w przypadku szkody w innej walucie z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg
kursu rozliczenia Transakcji przez Bank
pisemne potwierdzenie zgłoszenia faktu utraty portfela, kart płatniczych lub
dokumentów na Policję,
dowodu zakupu utraconych przedmiotów (faktura, paragon
lub rachunek),
w przypadku utraty przez Ubezpieczonego dowodu rejestracyjnego – zaświadczenie z
Urzędu Miasta - Wydziału Komunikacji potwierdzające przerejestrowania pojazdu i
wydanie nowych tablic rejestracyjnych lub wydanie wtórnika tablic rejestracyjnych oraz
przedłożenie dokumentu potwierdzającego wysokość dokonanych opłat.
dokumenty potwierdzające
ubezpieczeniowego na Policję.
zgłoszenie
Zdarzenia
w przypadku utraty bankowych kart płatniczych – potwierdzenie z banku wydania
duplikatu karty wraz z informacją o kosztach jej wydania,
inne dokumenty:
..................................................................................................................................................................................................................……………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla WrocławiaFabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Strona 2 z 4
VIII. Przyznane odszkodowanie proszę:
przelać na konto:...................................................................................................................................................................................................................
IX. Oświadczenia:
Ja, niżej podpisany/a wnioskuję o wypłatę odszkodowania z tytułu zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego na podstawie „Umowy grupowego ubezpieczenia
użytkowników Kart płatniczych Getin Noble Banku SA na wypadek Nieuprawnionego użycia Karty, utraty Gotówki pobranej z bankomatu, utraty Zakupów
dokonanych przy użyciu Karty, utraty portfela i dokumentów „BEZPIECZNA KARTA”” zawartej w dniu 15.09.2005 r. pomiędzy Towarzystwem Ubezpieczeń
Europa S.A. a Getin Noble Bankiem SA.
…………………………………............
data, miejscowość
..............................................................................................
czytelny podpis podmiotu składającego niniejszy Wniosek
Oświadczam, że zostałem/-łam poinformowany/-a o tym, że:
1)
Administratorem moich danych osobowych jest Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62;
2)
Odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielania informacji, jest Ubezpieczający;
3)
Dane będą przetwarzane do rozpatrzenia roszczenia i jego realizacji na warunkach określonych w „Warunkach grupowego ubezpieczenia
użytkowników Kart płatniczych Getin Noble Banku SA na wypadek Nieuprawnionego użycia Karty, utraty Gotówki pobranej z bankomatu, utraty
Zakupów dokonanych przy użyciu Karty, utraty portfela i dokumentów „BEZPIECZNA KARTA””.
4)
Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania;
5)
Podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia roszczenia i jego realizacji na warunkach określonych
w „Warunkach grupowego ubezpieczenia użytkowników Kart płatniczych Getin Noble Banku SA, na wypadek Nieuprawnionego użycia Karty, utraty
Gotówki pobranej z bankomatu, utraty Zakupów dokonanych przy użyciu Karty, utraty portfela i dokumentów „BEZPIECZNA KARTA””.
………………………………………..
data, miejscowość
..........................................................................................
czytelny podpis podmiotu składającego niniejszy Wniosek
Imię i nazwisko ......................................................................................... Seria i nr dok. tożsamości..........................................................................................
Miejscowość.............................................................................Data
-
-
, podpis ........................................................................
Data pieczęć i podpis osoby przyjmującej zawiadomienie ...........................................................................................................................................................
*) właściwe zaznaczyć; W przypadku braku informacji, wpisać „NIE WIEM”
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla WrocławiaFabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Strona 3 z 4
Wykaz jednostek organizacyjnych Departamentu Obsługi Produktów TU Europa SA
upoważnionych do obsługi klientów zgłaszających szkody ubezpieczeniowe.
Lp. Nazwa jednostki
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Biuro Regionalne we Wrocławiu
Adres
Telefony/fax
53-413 Wrocław, ul. Gwiaździsta 62
Tel (71) 36-92-857 do 860,
36-92-863 do 866
36-92-774
609-678-746, 609-678-925
609-679-260, 783-931-968
Biuro Regionalne w Katowicach
40-085 Katowice, ul. Mickiewicza 29
Tel/fax (32) 25-36-849
609-678-725, 785-802-570
Biuro Regionalne w Krakowie
31-503 Kraków, ul. Lubicz 25
Tel/fax (12) 61-97-824
609-678-724
90-319 Łódź, ul. Dowborczyków 30/34
Tel/fax 609-678-726, 785-805-676
02-001 Warszawa, Al. Jerozolimskie 81
Tel (22) 695-01-40, 695-01-39
Fax (22) 695-01-35
609-678-723, 691-118-573
15-281 Białystok, ul. Legionowa 3/3
Tel/fax (85) 73-24-597
609-678-722, 785-908-388
80-890 Gdańsk, ul. Heweliusza 11
Tel/fax (58) 34-62-142, 32-17-182
609-678-727, 785-802-568
Biuro Regionalne w Szczecinie
70-419 Szczecin, pl. Rodła 8
Tel/fax (91) 422-88-24
609-678-728, 783-990-315
Biuro Regionalne w Poznaniu
61-371 Poznań, ul. Romana Maya 1
Tel (61) 62-47-460 fax (61) 62-47-461
785-803-502
Biuro Regionalne w Łodzi
Biuro Regionalne w Warszawie
Biuro Regionalne w Białymstoku
Biuro Regionalne w Gdańsku
Biura Regionalne przyjmują zgłoszenia pn-pt, w godz. 8:00-16:00
Stan na dzień 22.02.2013r.
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla WrocławiaFabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Strona 4 z 4