Karta rekrutacyjna - Wyższa Szkoła Zarządzania i

KARTA REKRUTACYJNA
Projekt „Dydaktyka bliska gospodarce. Praktyki zawodowe dla nauczycieli przedmiotów
zawodowych i instruktorów praktycznej nauki zawodu” nr POKL.03.04.03-00-069/10"
I. Dane podstawowe
Imię (imiona)
Nazwisko
K
Płeć
M
Data urodzenia
PESEL
Miejsca urodzenia
Nr dowodu
osobistego
II. Adres zameldowania
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Powiat
Województwo
Obszar
zamieszkania
miejski (powyżej 25 tys. mieszkańców)
wiejski (poniżej 25 tys. mieszkańców)
III. Dane kontaktowe (Podać jeśli inny niż adres zameldowania)
Adres do korespondencji
jw.
inny
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Nr lokalu
Kod pocztowy
Tel. stacjonarny
Tel. komórkowy
Adres poczty
elektronicznej
ADMINISTRATOR PROJEKTU
Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu; ul. Akademicka 4; 22-400 Zamość
tel. 84 677 67 45, 84 677 67 09, fax. 84 677 67 10, www.wszia.edu.pl, [email protected]
IV. Dane o zatrudnieniu
 mikroprzedsiębiorstwo (2 do 9 pracowników)
 małe przedsiębiorstwo (10-49 pracowników)
 średnie przedsiębiorstwo (50 do 249 pracowników)
 duże przedsiębiorstwo (od 250 pracowników)
Jestem zatrudniony/a w:
 administracja publiczna
 organizacja pozarządowa
 rolnik
 samozatrudniony
Zawód
wykonywany/stanowisko
Wykonuję pracę na
podstawie:
umowy o pracę
powołania
wyboru
mianowania
umowy o dzieło
umowy zlecenia
spółdzielczej umowy o pracę
Sprawuję opiekę nad dziećmi do lat 7 lub opiekę nad osobą
zależną
tak
nie
Posiadam orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
tak
nie
Oświadczam i przyjmuję do wiadomości, że:
1. Projekt „Dydaktyka bliska gospodarce. Praktyki zawodowe dla nauczycieli przedmiotów zawodowych i
instruktorów praktycznej nauki zawodu” nr POKL.03.04.03-00-069/10" jest współfinansowany ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
2. Zapoznałem/am się z Regulaminem projektu i deklaruję chęć dobrowolnego uczestnictwa w ww.
projekcie,
3. Oświadczam, że zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie.
4. Zobowiązuję się do uczestnictwa w dalszym procesie rekrutacji oraz dostarczenia osobiście lub
przesłania za pośrednictwem poczty na adres biura Projektu wymaganych w procesie rekrutacyjnym
własnoręcznie podpisanych oryginałów dokumentów.
5. Wyrażam zgodę na przekazywanie mi informacji drogą telefoniczną lub elektroniczną (e-mail).
6. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych na
potrzeby realizacji Projektu „Dydaktyka bliska gospodarce. Praktyki zawodowe dla nauczycieli
przedmiotów zawodowych i instruktorów praktycznej nauki zawodu” nr POKL.03.04.03-00-069/10"
przez WSZiA w Zamościu oraz Instytucję Wdrażającą zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o
ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926, ze zm.).
7. Moja zgoda na przetwarzanie danych jest dobrowolna; znam swoje prawa w zakresie danych
osobowych wynikające z przywołanej wyżej ustawy, w tym prawo wglądu do swoich danych i ich
poprawianie.
8. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane są zgodne z prawdą i
zostałem/łam poinformowany/a o odpowiedzialności karnej.
ADMINISTRATOR PROJEKTU
Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu; ul. Akademicka 4; 22-400 Zamość
tel. 84 677 67 45, 84 677 67 09, fax. 84 677 67 10, www.wszia.edu.pl, [email protected]
Imię i nazwisko kandydata na
uczestnika projektu:
Własnoręczny podpis:
Miejscowość i data
ADMINISTRATOR PROJEKTU
Wyższa Szkoła Zarządzania i Administracji w Zamościu; ul. Akademicka 4; 22-400 Zamość
tel. 84 677 67 45, 84 677 67 09, fax. 84 677 67 10, www.wszia.edu.pl, [email protected]