o rozstrzygniecie w istotnych sprawach dziecka

Białystok, dnia ......................
WZÓR
Sąd Rejonowy
w Białymstoku
Wydział Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawca: ..................................................................
…………………………………………...
………………………………………………..
(imię, nazwisko, dokładny adres, PESEL rodzica jak i dziecka *)
e-maila, numer telefonu, telegramu czy też faksu**)
Uczestnik: .................................................................................
…………………………………………………….
(imię, nazwisko, adres-drugi rodzic, któremu służy
choćby ograniczona władza rodzicielska, PESEL *
e-maila, numer telefonu, telegramu czy też faksu**)
Opłata 40 zł
WNIOSEK O ROZSTRZYGNIĘCIE W ISTOTNYCH SPRAWACH DZIECKA
Wnoszę o:
zezwolenie na wystąpienie z wnioskiem o zmianę imienia dziecka/ zmianę nazwiska
dziecka/zezwolenie na wyjazd dziecka za granicę/zmianę szkoły dziecka/ wystąpienie z wnioskiem o
paszport dziecku/ itp.
We wniosku należy zawrzeć informację czy strony podjęły próbę mediacji lub innego pozasądowego
sposobu rozwiązywania sporu, a w przypadku gdy takich prób nie podjęły, wyjaśnienie przyczyny ich
nie podjęcia
UAZASADNIENIE
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie)
………………………….
(podpis)
Dodatkowe wyjaśnia na odwrocie
Załączniki:
1.
2.
3.
Odpis wniosku wraz z załącznikami
Skrócony odpis aktu urodzenia
Orzeczenie regulujące władzę rodzicielską nad dzieckiem
Dodatkowe wyjaśnienia:
Podanie numeru PESEL wnioskodawcy jest obowiązkowe, natomiast uczestnika - o ile istnieje taka
możliwość. Dodatkowo wnioskodawca może wskazać numer telefonu, adres mailowy, numeru
telegramu czy też faksu, celem uproszczonej formy przyśpieszenia rozpoznania wniosku, zgodnie z
Dz.U.2014.101 art. 149 (1)
W razie z wystąpieniem z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych/wyznaczenie pełnomocnika
z urzędu – dołączamy oświadczenie o stanie rodzinnym, majątkowym i źródłach utrzymania.
Każde pismo procesowe dla wywołania oczekiwanych skutków musi być podpisane przez osobę
działającą.
Opłatę sądową wnosimy w formie znaków sądowych - zakupionych w kasie sądu, lub przelewam na
konto.
Skompletowane dokumenty należy złożyć w biurze podawczym lub przesłać pocztą do Sądu.
* informacje obowiązkowe
** informacje nieobowiązkowe
www.bialystok.sr.gov.pl