Załącznik nr 1c - Wniosek o kredyt mieszkaniowy MdM

Wniosek o udzielenie Kredytu mieszkaniowego MdM
nr wniosku…………………..…………....
rodzaj kredytu:
wnioskowana kwota kredytu w PLN:
liczba wnioskodawców:
1
2
3
liczba poręczycieli:
0
1
2
4
liczba gospodarstw domowych wnioskujących o kredyt:
nr Doradcy
1
2
3
4
nr placówki
Źródło informacji o kredycie:
Wnioskodawcy są objęci małżeńską wspólnotą majątkową
Nazwa promocji:
Partner Sprzedaży:
tak
nie
Dane Wnioskodawców
Wnioskodawca
Nabywca
/ Poręczyciel
Wnioskodawca
/ Pozostały
Nabywca
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
PESEL:
PESEL:
nazwisko rodowe:
nazwisko rodowe:
imiona rodziców:
imiona rodziców:
nazwisko rodowe matki:
nazwisko rodowe matki:
data urodzenia:
data urodzenia:
miejsce urodzenia:
typ dokumentu
tożsamości, seria i nr:
miejsce urodzenia:
typ dokumentu
tożsamości, seria i nr:
Stan cywilny
zamężna/żonaty
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/rozwiedziony
w separacji
liczba osób w gospodarstwie domowym (w tym dzieci):
Stan cywilny
panna/kawaler
rozwiedziona/rozwiedziony
wdowa/wdowiec
w separacji
liczba osób w gospodarstwie domowym (w tym dzieci):
adres zameldowania
adres zameldowania
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
miejscowość:
kod pocztowy:
kod pocztowy:
województwo:
województwo:
kraj:
kraj:
stałe
zameldowanie
czasowe
mcy
okres zameldowania pod wskazanym adresem:
stałe
czasowe
okres zameldowania pod wskazanym adresem:
adres korespondencyjny
m-cy
adres korespondencyjny
ulica:
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
miejscowość:
kod pocztowy:
kod pocztowy:
województwo:
województwo:
kraj:
kraj:
Tel. domowy:
Tel. domowy:
Usługa
SMS
Tel. komórkowy:
Tel. służbowy:
Tel. komórkowy:
Usługa SMS
Tel. służbowy
Usługa
SMS
Usługa email
Tel. kom. służbowy:
e-mail:
wykształcenie
/ Pozostały
zamężna/żonaty
ulica:
zameldowanie
/ Poręczyciel
średnie
podstawowe/gimnazjum
wyższe
zasadnicze zawodowe
wykonywany zawód
pracownik fizyczny
przedsiębiorca
pracownik wysoko wykwalifikowany
pobierający świadczenie
pracownik umysłowy
student
Dom
status zamieszkiwanego lokalu
Dom wynajęty
własny
Mieszkanie wynajęte
Mieszkanie własne / własnościowe
Przy rodzinie
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
Mieszkanie kwaterunkowe
Powierzchnia w m2 :
rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości:
(najem, czynsz, woda, prąd, gaz)
PLN
Tel. kom. służbowy:
Usługa SMS
e-mail:
wykształcenie
podstawowe/gimnazjum
Usługa e-mail
średnie
wyższe
zasadnicze zawodowe
wykonywany zawód
pracownik fizyczny
przedsiębiorca
pracownik wysoko wykwalifikowany
pobierający świadczenie
pracownik umysłowy
student
status zamieszkiwanego lokalu
Dom własny
Dom wynajęty
Mieszkanie wynajęte
Mieszkanie własne / własnościowe
Przy rodzinie
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
Mieszkanie kwaterunkowe
Powierzchnia w m2 :
rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości:
(najem, czynsz, woda, prąd, gaz)
PLN
Dane dzieci Wnioskodawców
Imiona i nazwisko:
Imiona i nazwisko:
PESEL:
PESEL:
Data przysposobienia:
Data przysposobienia:
1
Imiona i nazwisko:
Imiona i nazwisko:
PESEL:
PESEL:
Data przysposobienia:
Data przysposobienia:
Imiona i nazwisko:
Imiona i nazwisko:
PESEL:
PESEL:
Data przysposobienia:
Data przysposobienia:
Źródła dochodów (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź oznaczając cyframi
Źródła dochodów (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź oznaczając cyframi
przybliżone pierwszeństwo źródeł ze względu na wielkość uzyskiwanego dochodu)
przybliżone pierwszeństwo źródeł ze względu na wielkość uzyskiwanego dochodu)
umowa o pracę
umowy najmu-dzierżawy
umowa o pracę
umowy najmu-dzierżawy
działalność gospodarcza
emerytura
działalność gospodarcza
emerytura
działalność gospodarcza – wolny zawód
renta
działalność gospodarcza – wolny zawód
renta
umowy cywilno-prawne
działalność rolnicza
umowy cywilno-prawne
działalność rolnicza
kontrakt z tym samym
działalność gospodarcza
działalność gospodarcza
kontrakt z tym samym kontrahentem
kontrahentem
branża:
działalność na własny rachunek
branża:
działalność na własny rachunek
EKD działalności gospodarczej
EKD działalności gospodarczej
zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy):
zawieszenie działalności
zmiany w EKD
zaprzestanie
inne:
konto firmowe nr:
zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy):
zawieszenie działalności
zmiany w EKD
zaprzestanie
inne:
konto firmowe nr:
wznowienie
nazwa banku:
nazwa banku:
forma opodatkowania
zasady ogólne
karta podatkowa
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
zasady ogólne (zaliczki uproszczone)
Dochody
forma opodatkowania
zasady ogólne
karta podatkowa
organizacyjna, adres, telefon, branża
_________________ netto
ilość/rok _____/_____
umowa
o dzieło
_________________netto
ilość/rok _____/_____
umowa
zlecenia
_________________netto
prowadzona od:_______
dz. gosp.
_________________netto
inne jakie
nazwa zakładu pracy i forma
organizacyjna, adres, telefon, branża
czas nieokreślony
czas określony
umowa
o pracę
_________________ netto
dz. gosp.
zasady ogólne (zaliczki uproszczone)
średni miesięczny dochód
z ostatnich 3, 6 lub 12 m-cy
nazwa zakładu pracy i forma
czas nieokreślony
czas określony
umowa
o pracę
umowa
zlecenia
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
Dochody
średni miesięczny dochód
z ostatnich 3, 6 lub 12 m-cy
umowa o
dzieło
wznowienie
ilość/rok _____/_____
_________________netto
ilość/rok _____/_____
_________________netto
prowadzona od:_______
_________________netto
Inne jakie
_________________netto
stanowisko:
łączny nieprzerwany staż pracy do dnia
złożenia
wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni):
poprzednie miejsce pracy
_________________netto
stanowisko:
m-cy łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia
wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni):
poprzednie miejsce pracy
(jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.)
(jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.)
nazwa zakładu:
stanowisko:
nazwa zakładu:
stanowisko:
tel.:
m- cy
tel.:
staż u poprzedniego pracodawcy:
m-cy staż u poprzedniego pracodawcy:
m-cy
Obciążenia
Obciążenia
(karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne)
posiadane w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami
a prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek
(karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne),
posiadane w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami
a prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek
(nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić
„Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji”) z Banków i nie tylko
(nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić
„Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji”)
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
obciążenia
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca Data umowy:
poręczyciel
Wierzyciel:
kwota raty __________________ PLN
obciążenia
kwota raty __________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
Data umowy:
kwota raty _________________ PLN
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu _______________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ___________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca Data umowy:
poręczyciel
Wierzyciel:
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu _______________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ___________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
Data umowy:
kwota raty _________________ PLN
2
obciążenia
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca Data umowy:
poręczyciel
Wierzyciel:
kwota raty __________________ PLN
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu _______________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ___________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
Data umowy:
kwota raty _________________ PLN
suma wydatków na życie:
PLN
(inne niż mieszkaniowe, np.: żywność, samochód, tel., internet)
suma wydatków na życie:
PLN
(inne niż mieszkaniowe, np.: żywność, samochód, tel., internet)
PLN inne obciążenia regularne:
inne obciążenia regularne:
PLN
Majątek Wnioskodawcy/Poręczyciela
Majątek Wnioskodawcy/Poręczyciela
środki pieniężne
na rachunkach w PLN:
papiery wartościowe
w PLN:
samochód
tak
środki pieniężne
na rachunkach w PLN:
papiery wartościowe
w PLN:
samochód
tak
nieruchomości:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
nieruchomość
komercyjna
adaptacja
nie
posiadany ROR, na który
tak
nie
wpływa wynagrodzenie
nie
posiadany ROR, na który
wpływa wynagrodzenie
nazwa Banku:
nazwa Banku:
nr konta:
nr konta:
nieruchomości:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
nieruchomość komercyjna
adaptacja
tak
nie
Dane Wnioskodawców (wypełnić tylko w przypadku ilości wnioskodawców > 2)
Wnioskodawca
/ Poręczyciel
Wnioskodawca
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
PESEL:
PESEL:
nazwisko rodowe:
nazwisko rodowe:
imiona rodziców:
imiona rodziców:
nazwisko rodowe matki:
nazwisko rodowe matki:
data urodzenia:
data urodzenia:
miejsce urodzenia:
typ dokumentu
tożsamości, seria i nr:
miejsce urodzenia:
typ dokumentu
tożsamości, seria i nr:
Stan cywilny
rozwiedziona/rozwiedziony Stan cywilny
zamężna/żonaty
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
w separacji
liczba osób w gospodarstwie domowym (w tym dzieci):
/ Poręczyciel
zamężna/żonaty
rozwiedziona/rozwiedziony
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
w separacji
liczba osób w gospodarstwie domowym (w tym dzieci):
adres zameldowania
adres zameldowania
ulica:
ulica:
nr domu / nr mieszkania:
nr domu / nr mieszkania:
miejscowość:
miejscowość:
kod pocztowy:
kod pocztowy:
województwo:
województwo:
kraj:
kraj:
zameldowanie
stałe
zameldowanie
czasowe
okres zameldowania pod wskazanym adresem:
m-cy
adres korespondencyjny
ulica:
ulica:
nr domu/nr mieszkania:
nr domu/nr mieszkania:
miejscowość:
miejscowość:
kod pocztowy:
kod pocztowy:
województwo:
województwo:
kraj:
kraj:
Tel. domowy:
Tel. domowy:
Usługa
SMS
Tel. komórkowy:
Tel. służbowy:
Tel. komórkowy:
Usługa SMS
Tel. służbowy
Tel. kom. służbowy:
podstawowe/gimnazjum
czasowe
m-cy okres zameldowania pod wskazanym adresem:
adres korespondencyjny
e-mail:
wykształcenie
stałe
średnie
Usługa
SMS
Usługa email
wyższe
zasadnicze zawodowe
wykonywany zawód
pracownik fizyczny
przedsiębiorca
pracownik wysoko wykwalifikowany
pobierający świadczenie
pracownik umysłowy
student
Tel. kom. służbowy:
e-mail:
wykształcenie
podstawowe/gimnazjum
Usługa SMS
średnie
Usługa e-mail
wyższe
zasadnicze zawodowe
wykonywany zawód
pracownik fizyczny
przedsiębiorca
pracownik wysoko wykwalifikowany
pobierający świadczenie
pracownik umysłowy
student
3
status zamieszkiwanego lokalu
Dom własny
Dom wynajęty
Mieszkanie własne / własnościowe
Mieszkanie wynajęte
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
Przy rodzinie
Mieszkanie kwaterunkowe
Powierzchnia w m2 :
rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości:
(najem, czynsz, woda, prąd, gaz)
PLN
status zamieszkiwanego lokalu
Dom własny
Dom wynajęty
Mieszkanie własne / własnościowe
Mieszkanie wynajęte
Mieszkanie spółdzielcze lokatorskie
Przy rodzinie
Mieszkanie kwaterunkowe
Powierzchnia w m2 :
rzeczywisty koszt utrzymania nieruchomości:
PLN
(najem, czynsz, woda, prąd, gaz)
Źródła dochodów (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź oznaczając cyframi
Źródła dochodów (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź oznaczając cyframi
przybliżone pierwszeństwo źródeł ze względu na wielkość uzyskiwanego dochodu)
przybliżone pierwszeństwo źródeł ze względu na wielkość uzyskiwanego dochodu)
umowa o pracę
działalność gospodarcza
działalność gospodarcza – wolny zawód
umowy cywilno-prawne
umowy najmudzierżawy
emerytura
renta
działalność rolnicza
kontrakt z tym samym
kontrahentem
działalność gospodarcza
branża:
działalność na własny rachunek
EKD działalności gospodarczej
umowy najmu-dzierżawy
emerytura
renta
działalność rolnicza
działalność gospodarcza
kontrakt z tym samym kontrahentem
branża:
działalność na własny rachunek
EKD działalności gospodarczej
zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy):
zawieszenie działalności
zaprzestanie
umowa o pracę
działalność gospodarcza
działalność gospodarcza – wolny zawód
umowy cywilno-prawne
wznowienie
zmiany w EKD
inne:
zmiany w działalności (w ciągu ostatnich 18 m-cy):
zawieszenie działalności
zaprzestanie
konto firmowe nr:
wznowienie
zmiany w EKD
inne:
konto firmowe nr:
nazwa banku
nazwa banku
forma opodatkowania
zasady ogólne
karta podatkowa
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
zasady ogólne (zaliczki uproszczone)
forma opodatkowania
zasady ogólne
karta podatkowa
Dochody
średni miesięczny dochód
z ostatnich 3, 6 lub 12 m-cy
czas nieokreślony
umowa
czas określony
o pracę
ilość/rok _____/_____
umowa
zlecenia
ilość/rok _____/_____
organizacyjna, adres, telefon, branża
średni miesięczny dochód
z ostatnich 3, 6 lub 12 m-cy
czas nieokreślony
umowa
czas określony
o pracę
_________________netto
umowa
o dzieło
ilość/rok _____/_____
umowa
zlecenia
ilość/rok _____/_____
prowadzona od:______
dz. gosp.
_________________netto
inne jakie
nazwa zakładu pracy i forma
organizacyjna, adres, telefon, branża
_________________ netto
_________________netto
dz. gosp.
zasady ogólne (zaliczki uproszczone)
Dochody
nazwa zakładu pracy i forma
_________________ netto
umowa
o dzieło
ryczałt od przychodów ewidencjonowanych
_________________netto
_________________netto
prowadzona od:_______
_________________netto
inne jakie
_________________netto
stanowisko:
_________________netto
stanowisko:
łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia
wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni):
poprzednie miejsce pracy
łączny nieprzerwany staż pracy do dnia złożenia
m-cy wniosku (dopuszczalna przerwa w zatrudnieniu 31 dni):
poprzednie miejsce pracy
(jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.)
m-cy
(jeżeli staż pracy u aktualnego pracodawcy jest krótszy niż 3 mies.)
nazwa zakładu:
stanowisko:
nazwa zakładu:
stanowisko:
tel.:
tel.:
staż u poprzedniego pracodawcy:
m-cy
Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane
w Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a
prowadzących działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek
staż u poprzedniego pracodawcy:
m-cy
Obciążenia (karty kredytowe, limity odnawialne, kredyty, inne), posiadane w
Bankach oraz innych podmiotach, nie będących Bankami a prowadzących
działalność w zakresie udzielania kredytów i pożyczek
(nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić
„Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji”)
(nie dotyczy zobowiązań konsolidowanych i refinansowanych, w razie konsolidacji należy wypełnić
„Zestawienie zobowiązań podlegających konsolidacji”)
obciążenia
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
kwota raty __________________ PLN
obciążenia
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
Data umowy:
kwota raty __________________ PLN
kwota raty __________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
Data umowy:
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
Data umowy:
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
kwota raty __________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
Data umowy:
4
obciążenia
obciążenia
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
rodzaj:
kwota
kredytu/limitu ________________ PLN
aktualne saldo
zadłużenia ____________________ PLN
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
kwota raty __________________ PLN
Data umowy:
opóźnienia
(kwota, ilość dni)
kredytobiorca
poręczyciel
Wierzyciel:
kwota raty __________________ PLN
suma wydatków na życie:
(inne niż mieszkaniowe, np.: żywność, samochód, tel., internet)
PLN
inne obciążenia regularne:
PLN
suma wydatków na życie:
(inne niż mieszkaniowe, np.: żywność, samochód, tel., internet)
PLN
inne obciążenia regularne:
PLN
Majątek Wnioskodawcy/Poręczyciela
Majątek Wnioskodawcy/Poręczyciela
środki pieniężne na
rachunkach w PLN:
papiery wartościowe w PLN:
środki pieniężne na
rachunkach w PLN:
papiery wartościowe w PLN:
samochód
tak
nieruchomości:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
nieruchomość komercyjna
adaptacja
nie
posiadany ROR, na który
tak
nie
wpływa wynagrodzenie
Data umowy:
samochód
tak
nie
posiadany ROR, na który
tak
nie
wpływa wynagrodzenie
nazwa Banku:
nazwa Banku:
nr konta:
nr konta:
nieruchomości:
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
lokal mieszkalny
działka budowlana
nieruchomość komercyjna
adaptacja
Cel kredytowania i kredyt
zakup nieruchomości
Cena:
deweloper
spółdzielnia
rynek pierwotny
adres inwestora zastępczego:
Marża:
PLN
Kwota kredytu:
_______________ %
w tym z kredytu:
PLN
firma (inwestor zastępczy):
kwota
poniesiony
w gotówce
w gotówce
w gotówce
Wniesiony wkład własny do wniesienia przed uruchomieniem
w kredytowaną
do wniesienia po uruchomieniu
inwestycję
PLN
w innej formie
w innej formie
w innej formie
kwota
kwota
PLN
PLN
kwota
PLN
dofinansowanie wkładu własnego pochodzące z rządowego programu MdM
kwota
w transzach, liczba transz: ____________
jednorazowo
jeżeli uruchomienie w transzach – karencja jest obligatoryjna do m-ca po uruchomieniu ostatniej transzy
waluta kredytu:
PLN
raty malejące
raty równe (annuitetowe)
uruchomienie
system spłaty
dzień spłaty
5
10
Zabezpieczenie kredytu
zabezpieczenia
docelowe
nieruchomość kredytowana
15
20
hipoteka na nieruchomości kredytowanej
m-cy
hipoteka na innej nieruchomości (należy wypełnić pole: nieruchomość
kredytowana oraz pole: przedmiot ustanowienia hipoteki
nr KW:
wartość nieruchomości (zabezpieczenia):
dom bliźniaczy
powierzchnia działki:
miejscowość:
województwo:
kod pocztowy:
nr ewidencji gruntów:
dom wolnostojący
m
przedmiot ustanowienia
hipoteki
okres spłaty: (minimalny okres spłaty 180 m-cy)
(należy wypełnić pole przedmiot ustanowienia hipoteki)
ulica:
nr domu / nr
mieszkania:
rodzaj nieruchomości
25
PLN
2
dom szeregowy
pow. użytkowa lokalu/domu:
m
nr KW:
2
PLN
lokal
działka
mieszkalny
budowlana
data zakończenia inwestycji:
adaptacja
wartość nieruchomości (zabezpieczenia):
PLN
ulica:
miejscowość:
nr domu / nr mieszkania:
status prawny
kod pocztowy:
własność
nr ewidencji gruntów:
spółdzielcze własnościowe prawo
użytkowanie wieczyste
rodzaj nieruchomości
dom bliźniaczy
dom wolnostojący
dom szeregowy
adaptacja
nieruchomość komercyjna
lokal mieszkalny
województwo:
działka budowlana
pow. użytkowa
lokalu/domu:
2
powierzchnia działki:
m
status księgi wieczystej dla
nieruchomości zabezpieczającej
dla
nieruchomości
dla inwestycji
brak
data zakończenia inwestycji:
w trakcie
wyodrębniania
nr wniosku dla KW
w trakcie wyodrębniania:
Sąd Rejonowy (Wydział) w:
hipoteka na nieruchomości osoby trzeciej
jeśli tak, dane osoby trzeciej
m
2
tak
PESEL:
ubezpieczenie nieruchomości
nie
nr KW:
data złożenia wniosku:
imię i nazwisko:
adres:
tak
nie
ubezpieczenie na życie
tak
nie
ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców w Euro Bank S.A.
ubezpieczenie grupowe Kredytobiorców w Euro Bank S.A.
cesja praw z polisy innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego
cesja praw z polisy innego Towarzystwa Ubezpieczeniowego
nazwa T.U.
kwota ubezpieczenia:
ubezpieczenie ważne do:
zabezpieczenia przejściowe
nazwa T.U.
kwota ubezpieczenia:
ubezpieczenie ważne do:
inne, jakie:
5
Oświadczenia Wnioskodawców
_________________
<imię, nazwisko>
<imię, nazwisko>
prowadzono
nie prowadzono
prowadzono
nie prowadzono
prowadzono
nie prowadzono
prowadzono
nie prowadzono
toczyło się
nie toczyło się
toczyło się
nie toczyło się
toczyło się
nie toczyło się
toczyło się
nie toczyło się
<imię, nazwisko>
Po 1990 roku nie prowadzono wobec mnie postępowania egzekucyjnego
kredytów czy pożyczek
Jeśli tak – jakim postanowieniem i kiedy zakończono:
Po 1990 roku nie toczyło się wobec mojej osoby postępowanie karne o
czyn z art. 297 Kodeksu karnego
<imię, nazwisko>
Zgody i oświadczenia Wnioskodawców / Poręczycieli
I. Wnioskodawca / Poręczyciel oświadcza, iż :
1. wszystkie dane zawarte we wniosku oraz w załączonych dokumentach są zgodne z prawdą i stanem faktycznym.
2. jest świadomy, że błędne lub nieścisłe informacje podane we wniosku lub załączonych dokumentach, celowo lub na skutek niedbałości, mogą spowodować odmowę udzielenia kredytu lub pożyczki
hipotecznej albo wypowiedzenie umowy kredytu lub pożyczki hipotecznej oraz pociągnięcie go do odpowiedzialności zgodnie z powszechnie obowiązującymi przepisami prawa.
3. Został poinformowany, że podane przez niego dane osobowe będą przetwarzane przez Euro Bank S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Św. Mikołaja 72 (dalej zwany Bankiem) zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) w następujących celach: podjęcia działań przed zawarciem umowy, oceny zdolności kredytowej, analizy
ryzyka kredytowego, archiwizacyjnych, marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług oraz w innych prawnie usprawiedliwionych celach, bez naruszenia praw i wolności osoby, której dane
dotyczą. Dane te zostaną przekazane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tj. Dz.U. z 2002 r. Nr 72 poz. 665 ze zm.) do Biura Informacji
Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A (dalej zwanej BIK S.A.)a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe.
4. został poinformowany o dobrowolnym charakterze przekazania swoich danych osobowych, prawie dostępu do treści swoich danych oraz prawie ich poprawiania.
5. Został poinformowany, że podane dane osobowe będą przetwarzane przez BIK S.A. w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz udostępniane bankom i innym
instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych.
6. Upoważnia Bank do wystąpienia za pośrednictwem BIK S.A., do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących jego osoby, w tym informacji o wymagalnych
zobowiązaniach wnioskodawcy powstałych przed dniem wejścia w życie Ustawy z 09 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych (Dz.U. z 2010 r. Nr 81
poz. 530);.
7. w razie konieczności przeprowadzenia kontroli nieruchomości mającej stanowić przedmiot ustanowienia hipoteki pokryje koszty związane z tymi czynnościami, zgodnie ze stawkami określonymi w Tabeli
obowiązującej w Banku.
II.
Oświadczam, iż powyższe dane podałem/am dobrowolnie w celu dokonania czynności bankowych objętych niniejszym wnioskiem, przewidzianych prawem powszechnie obowiązującym oraz wewnętrzną
procedurą Euro Banku S.A.
III. Zapoznałem/am się z treścią art. 297 § 1 Kodeksu karnego z dnia 6 czerwca 1997 r. (Dz.U. Nr 88, poz. 553 ze zmianami) stanowiącego: „Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku (…)
kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, (…) przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o
istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, (…),podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5”.
Oświadczenia dodatkowe:
I.
Wnioskodawca/ Poręczyciel wyraża zgodę na udostępnienie przez Bank, danych osobowych oraz innych informacji stanowiących tajemnicę bankową: Towarzystwu Ubezpieczeń EUROPA SA
z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Powstańców Śląskich 2-4; Towarzystwu Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, ul. Rodziny Hiszpańskich 1; Sogecap S.A. Oddział w
Polsce z siedzibą we Wrocławiu, Plac Solny 16; Sogecap Risiquer Divers SA Oddział w Polsce z siedzibą we Wrocławiu, Plac Solny 16; oraz na przetwarzanie przez te podmioty swoich danych osobowych
oraz innych informacji stanowiących tajemnicę bankową, w celu oszacowania ryzyka ubezpieczeniowego oraz objęcia Wnioskodawcy ochroną ubezpieczeniową.
II.
wyraża zgodę na potwierdzenie przez Bank oraz podmioty wskazane w Oświadczeniach dodatkowych w pkt. I prawdziwości podanych danych oraz ich aktualności w szczególności za pośrednictwem środków
komunikacji na odległość.
III. Wnioskodawca/ Poręczyciel:
Imię i Nazwisko
wyraża zgodę
nie wyraża zgody
1.
2.
3.
4.
na zamieszczenie i przetwarzanie swoich danych osobowych w bazie danych osobowych Banku dla celów promocyjnych i marketingowych Banku, podmiotów z nim współpracujących w zakresie
świadczonych przez Bank usług bankowych oraz innych podmiotów, z którymi Bank współpracuje przy sprzedaży ich produktów i usług, a także na otrzymywanie informacji handlowej np. o świadczonych
usługach i oferowanych produktach, propozycji udziału w promocjach, w tym za pomocą środków komunikacji elektronicznej na podany adres poczty elektronicznej oraz nr telefonu komórkowego oraz na
posłużenie się przez Bank innymi środkami porozumiewania się na odległość w celu złożenia przez Bank propozycji zawarcia umowy, w tym również po wygaśnięciu niniejszej umowy.
IV.
Wnioskodawca/ Poręczyciel oświadcza, że:
Imię i Nazwisko
jest
nie jest
1.
2.
3.
4.
akcjonariuszem Euro Bank SA z siedzibą we Wrocławiu przy ulicy św. Mikołaja 72 lub członkiem zarządu, rady nadzorczej lub osobą zatrudnioną w podmiocie dominującym wobec Euro Bank SA.
V.
Wnioskodawca/ Poręczyciel oświadcza, że, zgodnie z a Art. 105 a ust 2 Ustawy Prawo Bankowe, w przypadku zawarcia zobowiązania będącego przedmiotem niniejszego wniosku:
Imię i Nazwisko
wyraża zgodę
nie wyraża zgody
1.
2.
3.
4.
na przetwarzanie danych o przedmiotowym zobowiązaniu w celach weryfikacji zdolności kredytowej i analizy ryzyka kredytowego również po jego wygaśnięciu. Niniejsza zgoda może być w każdym czasie
odwołana.
Euro Bank S. A. informuje, iż ma prawo odmówić udzielenia kredytu lub pożyczki bez wskazania przyczyny.
data i podpis Wnioskodawcy
/ Poręczyciela
data i podpis Wnioskodawcy
/ Poręczyciela
dane do kontaktu w sprawie wniosku kredytowego:
dane do kontaktu w sprawie wniosku kredytowego:
(nr telefonu, preferowane dni i godziny kontaktu)
(nr telefonu, preferowane dni i godziny kontaktu)
data i podpis Wnioskodawcy
data i podpis Wnioskodawcy
/ Poręczyciela
/ Poręczyciela
dane do kontaktu w sprawie wniosku kredytowego:
dane do kontaktu w sprawie wniosku kredytowego:
(nr telefonu, preferowane dni i godziny kontaktu)
(nr telefonu, preferowane dni i godziny kontaktu)
podpis pracownika Banku:
miejscowość i data przyjęcia wniosku:
adnotacje:
(1/1c/2014)
6