AE/ZP-27-29/16 Załącznik Nr 1 FORMULARZ CENOWY Cena brutto

AE/ZP-27-29/16
Załącznik Nr 1
FORMULARZ CENOWY
Cena brutto zamówienia - każdego pakietu powinna stanowić sumę wartości brutto wszystkich pozycji ujętych w pakiecie, natomiast wartość brutto poszczególnych
pozycji winna być obliczona jako wartość netto powiększona o kwotę obowiązującego podatku. Wartość netto poszczególnych pozycji należy obliczyć jako iloczyn
liczby opakowań przez cenę jednostkową netto opakowania, a uzyskaną kwotę zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Cenę jednostkową brutto opakowania
należy obliczyć jako cenę jednostkową netto opakowania powiększoną o kwotę obowiązującego podatku i zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku.
UWAGA - Zamawiajacy dopuszcza zaoferowanie niepełnych opakowań tylko pod warunkiem możliwości zamawiania przedmiotu zamówienia na sztuki
L.p. Wyszczególnienie
Jednostka
miary
zapotrzebowania
Propono- Wielkość Ilość
wana ilość
opako- opakona okres 12
wania
wań
miesięcy
Cena jednostkowa
opakowania
netto w zł
Cena jedWartość netto
Nr katalogowy/
nostkowa
Stawka
Wartość brutto
zamówienia w
Nazwa
opakowania VAT
zamówienia w zł
zł
handlowa
brutto w zł
Producent
Pakiet Nr 1 - Narzędzia do endoskopii: koszyki, nożyczki, papilotomy, kleszcze
Koszyk 8-ramienny, średnica 20 mm, wielorazowego
1.
sztuka
2
użytku
Koszyk standardowy o wymiarach 22x40 mm do usuwania
złogów z dróg żółciowych, druk koszyka twardy lub miękki,
2.
sztuka
długość narzędzia 1950 mm, minimalna średnica kanału
roboczego 2,8 mm, wielorazowego użytku
3.
Nożyczki endoskopowe, długość 230 cm, wielorazowego
użytku
2
sztuka
1
Papillotom trójkanałowy, oddzielne kanały: do podawania
kontrastu, na prowadnicę (0,035"), cięciwę; długość
cięciwy 20-30 mm, końcówka dystalna ze znacznikiem
ułatwiającym ustawienie noża i ocenę odległości na
4. obrazie endoskopowym, długość końcówki dystalnej 3-7
mm, średnica kńcówki dystalnej 4,5 Fr, długość narzędzia
1950 mm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm,
wielorazowego użytku, komatybilny z wielorazowym
uchwytem MH-263 Firmy Olympus
sztuka
8
Kleszcze do usuwania stentów przy zabiegach ECPW,
wielorazowego użytku
sztuka
1
5.
......................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
L.p. Wyszczególnienie
Papilotomy igłowe z chowanym ostrzem w kształcie
okrągłej igiełki długości 4 mm, długość narzędzia 195 cm,
6.
minimalna średnica kanału roboczego 2,2 mm,
wielorazowego użytku
Jednostka
miary
zapotrzebowania
Propono- Wielkość Ilość
wana ilość
opako- opakona okres 12
wania
wań
miesięcy
sztuka
2
Narzędzie do zapobiebiegania lub opanowania krwawienia
po usunięciu uszypułowanych polipów, gotowe do użycia
po wyjęciu z opakowania, składajace się z: uchwytu,
osłonki, rurki osłonowej, i odłączanej pętli nylonowej,
7.
sztuka
długość narzedzia 2300 mm, średnica pętli 30 mm,
maksymalna średnica części wprowadzanej do
endoskopu 2,6 mm, minimalna średnica kanału
roboczego endoskopu 2,8 mm, jednorazowego użytku
15
Cena jednostkowa
opakowania
netto w zł
Cena jedWartość netto
Nr katalogowy/
nostkowa
Stawka
Wartość brutto
zamówienia w
Nazwa
opakowania VAT
zamówienia w zł
zł
handlowa
brutto w zł
Producent
Razem Pakiet Nr 1
Pakiet Nr 2 - Sprzęt medyczny do endoskopii: gastrostomia wymienna i przezskórna, zestawy do protezowania dróg żółciowych, klipsy, prowadnice, koszyki
Gastrostomia wymienna po trakcie już wykonanej,
1. uszczelniajaca się balonem, co najmniej 2 rozmiary w
zestaw
10
przedziale 16 do 24 Fr
Gotowy zestaw jednorazowy do protezowania dróg
żółciowych, z protezą typu AMSTERDAM, fabrycznie
zmontowany; zawierający cewnik prowadzący oraz
2. protezę zamocowaną w sposób umożliwiający korektę jej zestaw
70
położenia zarówno w przód jak i w tył, współpracujący z
prowadnikiem 0,035. Długość: 7, 10, 12, 15 cm; średnica:
7, 8,5, 10 Fr
......................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
L.p. Wyszczególnienie
Jednostka
miary
zapotrzebowania
Propono- Wielkość Ilość
wana ilość
opako- opakona okres 12
wania
wań
miesięcy
Zestawy do przezskórnej gastrostomii (PEG): średnice
20Fr (6,67mm) i 24Fr (8mm), w wersji typu „Pull” i
,,Pusch", wykonany z wysokiej jakości silikonu z
możliwością usunięcia przez powłoki brzuszne (bez
3. konieczności wykonywania endoskopii), zawierający dwie zestaw
zewnętrzne nasadki: okrągłą i w kształcie półwalca,
wyposażony w złącze –„Y”, pozwalające na rozdzielenie
portu do odżywiania i podawania leków, z klamrą typu „C”
dającą możliwość sterowania przepływem wewnątrz drenu
16
Klipsy hemostatyczne jednorazowego użytku, z klipsem
załadowanym do zestawu, z możliwością kilkukrotnego
otwarcia i zmknięcia przed użyciem, długość min. 220 mm
4. pozwalająca na użycie w gastro i kolonoskopie, z
możliwością wykonania MRI (warunki podane w instrukcji
obsługi), wymagana średnica kanału endoskopowego 2,8
mm, rozwarcie min. 11 mm, dodatkowa osłona na klips
20
sztuka
Prowadnica o średnicy 0,035" lub 0,025", długość 45004800 mm, prosta lub zagięta końcówka pokryta powłoką
hydrofilną o długości 50-70 mm, w części dystalnej
5.
sztuka
pokryta tworzywem zmniejszającym tarcie przy
przechodzeniu przez przewody zółciowe, jednorazowego
użytku; końcówka z woframem
Koszyk jednorazowy trapezoidalny do usuwania złogów po
prowadnicy, z funkcją awaryjnej litotrypsji, współpracujacy
6.
sztuka
z prowadnikiem 0,035", wymiary 20 mm x40 mm i
30mmx60mm, do kanału endoskopu 3.2 mm
Cena jednostkowa
opakowania
netto w zł
Cena jedWartość netto
Nr katalogowy/
nostkowa
Stawka
Wartość brutto
zamówienia w
Nazwa
opakowania VAT
zamówienia w zł
zł
handlowa
brutto w zł
Producent
120
2
Razem Pakiet Nr 2
......................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
L.p. Wyszczególnienie
Jednostka
miary
zapotrzebowania
Propono- Wielkość Ilość
wana ilość
opako- opakona okres 12
wania
wań
miesięcy
Cena jednostkowa
opakowania
netto w zł
Cena jedWartość netto
Nr katalogowy/
nostkowa
Stawka
Wartość brutto
zamówienia w
Nazwa
opakowania VAT
zamówienia w zł
zł
handlowa
brutto w zł
Pakiet Nr 3 - Stenty samorozprężalne, usuwalne, do dróg żółciowych i przełyku
Stent samorozprężalny do dróg żółciowych, całkowicie
1.
sztuka
2
pokryty, usuwalny, długość: 60, 80, 100-130 mm
Stent samorozprężalny do przełyku, usuwalny, długość:
2.
sztuka
2
60, 80, 100-130 mm
Razem Pakiet Nr 3
Pakiet Nr 4 - Stopniowe poszerzadła zwężeń dróg żółciowych i trzustkowych, prowadnice przełykowe, zestawy do opaskowania żylaków przełyku
Stopniowe poszerzadła ujścia brodawki, zwężeń dróg
żółciowych i trzustkowych, typ COTTONA, śednica: 5-71.
sztuka
2
8.5 oraz 5-7-10 Fr, długość 200 cm, współpracujące z
prowadnikiem 0.035", jednorazowego użytku
Prowadnica przełykowa, długość 250 cm, miękki koniec,
2. znaczniki co 20 cm od dystalnego końca; wielorazowego
sztuka
1
użytku
Zestaw do opaskowania żylaków przełyku, jednorazowy, 7
opasek na gastroskop Pentax EG-290KP (głowica z
metalową prowadnicą, zawór zwrotny głowicy z
zestaw
3.
5
możliwością podłączenia miękkiego drenu do płukania
kanału roboczego), mechaniczna i dźwiękowa
sygnalizacja zwolnienia każdej podwiązki
Razem Pakiet Nr 4
Pakiet Nr 5 - Narzędzia do endoskopii: pętle, kleszcze, koszyki Dormia, ustniki, szczypce
Pętla do polipektomii, diatermiczna, owalna, długość 230
cm, średnica 25 mm i 35 mm, z haczykami ułatwiającymi
1.
sztuka
4
zaczepienie pętli lub bez haczyków, autoklawowalna,
wielorazowego użytku
Kleszcze biopsyjne bez bolca, łyżeczki owalne wydłużone
2. do głębszych biopsji, długość 220 cm, średnica 2,3 mm,
sztuka
5
wielorazowego użytku
Koszyk Dormia z nitinolu, heksagonalny, do zabiegów
3. ECPW, wymiary koszyka: 20x40 mm i 30x60 mm,
sztuka
5
wielorazowego użytku
4. Ustniki z gumką wielorazowego użytku
sztuka
10
Producent
L.p. Wyszczególnienie
5. Ustniki jednorazowe z łącznikiem do tlenu
Pętla diatermiczna do polipektomii, długość 230 cm o
przekroju owalnym, obrotowa, o średnicy 25 mm i 35 mm,
6.
z haczykami ułatwiającymi zaczepienie pętli lub bez
haczyków, wielorazowego użytku
Rączka kompatybilna z pętlami do polipektomii z pozycji 1
7.
i 6, wielorazowego użytku
Szczypce chwytające 5-ramienne z zaokrąglonymi
8. końcówkami do usuwania polipów, długość 230 cm,
wielorazowego użytku
Jednostka
miary
zapotrzebowania
Propono- Wielkość Ilość
wana ilość
opako- opakona okres 12
wania
wań
miesięcy
sztuka
5
sztuka
5
sztuka
2
sztuka
1
Cena jednostkowa
opakowania
netto w zł
Cena jedWartość netto
Nr katalogowy/
nostkowa
Stawka
Wartość brutto
zamówienia w
Nazwa
opakowania VAT
zamówienia w zł
zł
handlowa
brutto w zł
Producent
Razem Pakiet Nr 5
Pakiet Nr 6 - Stent samorozprężalny do dróg żółciowych i przełyku
Stent samorozprężalny do dróg żółciowych, z nitinolu,
kryty na całej długości silikonem, rozszerzany na końcach,
o średnicy max. 14 mm. System aplikacji pozwalający na
1. uwolnienie stentu do około 50% długości i zamknięcia w
celu korekty położenia. Znaczniki widoczne pod RTG na
obu końcach i pośrodku długości. Długość po rozprężeniu:
60, 80, 100-130 mm.
sztuka
8
Stent samorozprężalny do przełyku, z nitinolu,
rozszerzany na końcach, System aplikacji pozwalający na
korektę po założeniu, znaczniki widoczne pod RTG na
obu końcach, z pierścieniem antymigracyjnym na końcu
2. proksymalnym, pokrytym polietylenem. Długość stentu po
rozprężeniu: 60-85, 110, 130-140 mm; kompatybilny z
metalową prowadnicą przełykową (długość 250 cm,
miękki koniec, znaczniki co 20 cm od dystalnego końca,
wielorazowego użytku)
sztuka
12
Razem Pakiet Nr 6
......................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
L.p. Wyszczególnienie
Pakiet Nr 7- Zestawy do przezskórnej gastrostomii
Zestawy do przezskórnej gastrostomii (PEG), średnice 14
Fr (6.67 mm) i 18 Fr (8 mm), w wersji typu „Pull”,
wykonany z wysokiej jakości silikonu z koniecznością
1.
wykonania gastroskopii przy usuwaniu, z podwójnym
mocowaniem (nasadka na skórę zabezpieczona
dodatkowo zaciskiem)
Pakiet Nr 8 - Igły do ostrzykiwania
Igły do ostrzykiwania z materiału zapewniajacego
odporność na złamania, średnica igły 23G, długość igły 45 mm, posiadajace mechanizm blokujący położenie igły
2.
oraz zabezpieczenie przed przypadkowym wysunięciewm
igły z osłonki, długość narzędzia 2300-2400 mm,
jednorazowego użytku
Pakiet Nr 9 - Wyposażenie do diatermii ERBE VIO 300 D
Jednostka
miary
zapotrzebowania
Propono- Wielkość Ilość
wana ilość
opako- opakona okres 12
wania
wań
miesięcy
zestaw
50
sztuka
25
Wielorazowy instrument do zamykania dużych naczyń,
1. bez funkcji cięcia, współpracujący z diatermią ERBE VIO
300 D i oprogramowaniem BI CLAMP, długość 28 cm
sztuka
1
Jednorazowy instrument do zamykania dużych naczyń, z
funkcją cięcia mechanicznego, sterylny, współpracującyc z
2.
diatermią ERBE VIO 300 D, rozmiar: długość 350 mm, średnica
5 mm, BiCision M nr kat. Erbe 20195-311 lub równoważny
sztuka
5
Elastyczna sonda argonowa o długości min. 220 mm, średnicy
2,3 mm, wielorazowego użytku, kompatybilna z diatermią ERBE
3. VIO 300 - strumień argonu na wprost. Sonda musi
automatycznie nastwiać w aparacie moc 30 W i przepływ
argonu 1 l/min lub taki jak wstępnie zaprogramuje użytkownik
sztuka
2
Cena jednostkowa
opakowania
netto w zł
Cena jedWartość netto
Nr katalogowy/
nostkowa
Stawka
Wartość brutto
zamówienia w
Nazwa
opakowania VAT
zamówienia w zł
zł
handlowa
brutto w zł
Producent
Razem Pakiet Nr 9
......................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
L.p. Wyszczególnienie
Jednostka
miary
zapotrzebowania
Propono- Wielkość Ilość
wana ilość
opako- opakona okres 12
wania
wań
miesięcy
Cena jednostkowa
opakowania
netto w zł
Cena jedWartość netto
Nr katalogowy/
nostkowa
Stawka
Wartość brutto
zamówienia w
Nazwa
opakowania VAT
zamówienia w zł
zł
handlowa
brutto w zł
Producent
Pakiet Nr 10 - Szczoteczki wielorazowego użytku do mycia endoskopów i bronchoskopów
Dwustronne szczoteczki wielorazowego użytku do
1. czyszczenia kanału instrummentalnego endoskopów
sztuka
6
Pentax: średnica kanału 2,8 długość kanału 2,2 m
Dwustronne szczoteczki wielorazowego użytku do
2. czyszczenia kanału instrummentalnego kolonoskopu
sztuka
4
Pentax: średnica kanału 3,8 mm, długość kanału 2,2 m
Jednostronne szczoteczki wielorazowego użytku do
3. czyszczenia kanału woda-powietrze endoskopów i
sztuka
8
kolonoskopów Pentax, długość kanału 2,2 m
Dwustronne szczoteczki wielorazowego użytku do
4. czyszczenia wlotów i zaworów kanałów endoskopów i
sztuka
8
kolonoskopów Pentax
Dwustronne szczoteczki wielorazowego użytku do
5. czyszczenia gniazd zaworów bronchofiberoskopu Pentax
sztuka
3
o średnicy kanału roboczego 2,8 mm.
Razem Pakiet Nr 10
......................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty