WARSZTATY FERIE Z MUZYKĄ 2017 karta

WARSZTATY FERIE Z MUZYKĄ 2017
KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA
Imię i nazwisko uczestnika
Data urodzenia
(rok – miesiąc –dzień)
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy opiekuna
OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA
Ja niżej podpisana/y wyrażam zgodę na:
1. udział dziecka w warsztatach „Ferie z muzyką 2017” organizowanych przez Państwową Szkołę
Muzyczną I i II stopnia im. Grzegorza Fitelberga w Chorzowie w dniach 16-20 stycznia .2017r.
w godzinach 10:00-14:00
2. przetwarzanie podanych w Karcie zgłoszenia danych osobowych dla potrzeb organizacji i
realizacji warsztatów „Ferie z muzyką 2017” przez Państwową Szkołę Muzyczną I i II st. im.
Grzegorza Fitelberga w Chorzowie w związku z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia
29.09.1997 r. (Dz. U. nr 133, poz. 883) z późniejszymi zmianami;
3. niniejsza Karta zapisu wraz danymi osobowymi zostanie zniszczona miesiąc po zakończeniu
zajęć warsztatowych;
4. wykorzystanie wizerunku dziecka przez Państwowa Szkołę Muzyczną I i II stopnia im.
Grzegorza Fitelberga w Chorzowie do celów związanych z promocją warsztatów „Ferie z
muzyką”.
Imię i nazwisko rodzica/opiekuna
Data i podpis