formularz - e-Inspektorat ZUS

.............................
(miejscowość)
.......................................
(data)
UPOWAŻNIAJĄCY - DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwa skrócona podmiotu / Imię i nazwisko .........................................................................................................
NIP
............................................................................................................
REGON
............................................................................................................
PESEL*
............................................................................................................
* - w przypadku osób prawnych pole pozostaje niewypełnione
Wymagane dokumenty:
- Decyzja w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej, zawierająca numer NIP;
- Zaświadczenie z Urzędu Statystycznego o otrzymaniu w systemie identyfikacji podmiotów gospodarki narodowej REGON statystycznego
numeru identyfikacyjnego REGON oraz nazwie pełnej i skróconej płatnika;
- Pisemne pełnomocnictwo upoważniające osobę do działania w imieniu płatnika oraz jej dowód osobisty.
UPOWAŻNIANY - DANE IDENTYFIKACYJNE
Nazwa skrócona podmiotu / Imię i nazwisko..........................................................................................................
NIP**
.........................................................................................................
REGON**
..........................................................................................................
PESEL**
..........................................................................................................
** - wymagany jest przynajmniej jeden identyfikator numeryczny
ZAKRES UPOWAŻNIENIA
Okres upoważnienia
(niepotrzebne skreślić)
od .......................... do .............................../ na czas nieograniczony
Zakres upoważnienia
(niepotrzebne skreślić)***
Wysyłanie dok. i odbieranie potwierdzeń / Wymiana danych z ZUS
*** - opcja „Wymiana danych z ZUS” obejmuje upoważnienie do otrzymywania z ZUS dodatkowych
informacji zwrotnych o dokumentach ubezpieczeniowych (w przyszłości)
UWAGA – formularz ten służy wyłącznie jako pomoc dla płatników przy zebraniu danych identyfikacyjnych
upoważniającego i upoważnionego. Właściwe potwierdzenie faktu zapisania upoważnienia w systemie ZUS
wystawiane jest po wprowadzeniu danych w/w osób w jednostce terenowej Zakładu.